祁 革，朱宏日，王 寧，張新菊

無(wú)抽搐電痙攣治療(modified electroconvulsive therapy，MECT)是在電痙攣治療前使用靜脈麻醉劑和肌肉松弛劑，并通過電子計(jì)算機(jī)系統(tǒng)對(duì)大腦分析后釋放出與大腦電波相一致的微電波，抑制大腦的異?；顒?dòng)，控制精神病患者的精神癥狀，同時(shí)增加血腦屏障的通透性，增加腦血氧含量，以營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞。此方法可明顯減輕抽搐，適應(yīng)范圍廣，起效快，安全性高［1-4］，但治療過程中仍會(huì)出現(xiàn)一些不適和不良反應(yīng)，給患者帶來(lái)痛苦，因此患者對(duì)該治療有不同程度的恐懼心理［5］，從而表現(xiàn)為不合作、拒絕治療，甚至引發(fā)沖動(dòng)傷人毀物或者逃跑等不安全事件。同時(shí)治療過程中舌咬傷、下頜脫臼、呼吸心跳停止、墜床等不安全事件也有發(fā)生。現(xiàn)將MECT過程中不安全事件的發(fā)生原因及防范對(duì)策總結(jié)如下。

1 臨床資料

筆者所在醫(yī)院2003年5月—2012年2月MECT過程中發(fā)生不安全事件18起，其中逃跑3起，沖動(dòng)傷人毀物3起，液體外滲3起，舌咬傷2起，下頜關(guān)節(jié)脫臼2起，墜床、呼吸停止、呼吸心跳停止、針刺傷及患者物品丟失各1起。

2 不安全事件原因分析

2.1 精神癥狀驅(qū)使 精神病患者受精神癥狀支配，特別是受幻覺、妄想支配，認(rèn)為有人要害他，極度恐懼，沒有安全感［6］。治療中使用的治療儀、麻醉呼吸機(jī)以及心電監(jiān)護(hù)儀等高科技設(shè)備，使患者堅(jiān)信他人在用高科技手段陷害自己，內(nèi)心非?？謶?，表現(xiàn)為躲避、退縮，甚至逃跑。精神病患者在急性期無(wú)自知力或自知力不完全，否認(rèn)自己有病，不安心住院，伺機(jī)逃跑。3起逃跑事件中，有2起是在由護(hù)士將患者帶往治療室的途中發(fā)生，另外1起是患者進(jìn)入治療室后，護(hù)士為其建立了靜脈通路，在等待治療的過程中自行拔出輸液針頭后逃跑。有些患者采取不合作態(tài)度，拒絕治療，有的拒絕進(jìn)入治療室，有的拒絕靜脈穿刺，有的企圖毀壞治療儀器設(shè)備，有的則表現(xiàn)為沖動(dòng)傷人行為。3起沖動(dòng)傷人毀物事件中，護(hù)士手部被抓傷和被踢中腹部各1名，心電監(jiān)護(hù)儀被推倒墜落致使導(dǎo)線接口處斷裂報(bào)廢1起。

2.2 并發(fā)癥觀察處置不到位

2.2.1 治療后出現(xiàn)不自主運(yùn)動(dòng)障礙造成舌及頰部咬傷:MECT可引發(fā)不自主運(yùn)動(dòng)障礙，其中以咀嚼和咂唇運(yùn)動(dòng)比較常見。有報(bào)道將這種現(xiàn)象歸納為持續(xù)的雙側(cè)口頰舌運(yùn)動(dòng)障礙，并認(rèn)為是由于MECT誘發(fā)多巴胺受體突觸后膜敏感性增強(qiáng)的緣故［7］。不自主的咀嚼和咂唇發(fā)生后，如不加強(qiáng)觀察和護(hù)理，可致患者舌及頰部咬傷。本組發(fā)生2起舌咬傷事件。

2.2.2 下頜關(guān)節(jié)保護(hù)不到位造成下頜關(guān)節(jié)脫臼:本組1例有習(xí)慣性下頜關(guān)節(jié)脫臼，在靜脈推注肌肉松弛劑后，尚未通電治療前，由于麻醉師未對(duì)其下頜關(guān)節(jié)進(jìn)行特殊保護(hù)，而發(fā)生下頜關(guān)節(jié)脫臼，在整個(gè)治療過程中共發(fā)生2次。

2.2.3 由譫妄造成的墜床事件:患者在醒復(fù)過程中，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)譫妄或躁動(dòng)不安，有輕跌致傷的危險(xiǎn)［8］。有研究發(fā)現(xiàn)，行MECT前給予麻醉藥后，大腦處于休眠狀態(tài)，加之受到短暫適量電刺激，可引起患者意識(shí)喪失，內(nèi)層廣泛性腦電發(fā)放和全身抽搐，腦細(xì)胞出現(xiàn)缺血缺氧，以致腦細(xì)胞水腫、變性而出現(xiàn)智能障礙［9］。而譫妄的出現(xiàn)可能與其腦電延遲發(fā)放有關(guān)，但也不排除是機(jī)體的一種應(yīng)激反應(yīng)。另有研究報(bào)道，應(yīng)激狀態(tài)下人血中腎上腺素、去甲腎上腺素水平增高，導(dǎo)致腦血流加速，耗氧量增加，如果持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，可導(dǎo)致譫妄的發(fā)生［10］。65%的患者在MECT后立即出現(xiàn)急性意識(shí)障礙或發(fā)展成一種自限性的譫妄狀態(tài)，表現(xiàn)為不寧、激越、定向障礙、意識(shí)模糊、反復(fù)出現(xiàn)刻板動(dòng)作、理解力受損、不能應(yīng)答指令、繼發(fā)階段性記憶障礙?；颊呖砂橛械驼Z(yǔ)、說話不連貫，摸索床上用品，擦、抓扯自己的皮膚，大聲呻吟，拍打四周以及試圖爬離治療床。本組治療過程中發(fā)生1起因譫妄導(dǎo)致的墜床事件。

2.3 麻醉意外 麻醉誘導(dǎo)后患者進(jìn)入深睡眠狀態(tài)，易出現(xiàn)舌后墜，阻塞氣道引起窒息。本組有1例肥胖患者，在麻醉誘導(dǎo)后出現(xiàn)舌后墜，使用通氣道壓迫舌根部，繼續(xù)加壓給氧無(wú)效，造成缺氧窒息。琥珀膽堿的擬乙酰膽堿作用可引起心動(dòng)過緩、結(jié)性心律失常和心臟驟停，另1例在麻醉誘導(dǎo)后出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏，導(dǎo)致呼吸、心臟驟停。

2.4 護(hù)理人員自我防護(hù)意識(shí)薄弱 靜脈通路原則上應(yīng)在患者自主呼吸完全恢復(fù)后拔除，目的是發(fā)生意外時(shí)能夠及時(shí)給藥。但患者在醒復(fù)過程中，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)譫妄或躁動(dòng)不安，本組發(fā)生患者在拔除輸液針頭的過程中躁動(dòng)而致護(hù)士被針刺傷。治療過程中患者的不合作也導(dǎo)致護(hù)士發(fā)生針刺傷事件的原因［11］。同時(shí)患者的不合作以及醒復(fù)過程中的躁動(dòng)都容易引起液體外滲。本組共發(fā)生3起液體外滲事件。

2.5 未認(rèn)真落實(shí)告知制度 MECT治療護(hù)理常規(guī)要求患者的貴重物品不得帶入治療室，但在治療過程中由于落實(shí)不到位，導(dǎo)致1名患者的手表丟失，引起患者及家屬的不滿，造成潛在的糾紛。

3 防范措施

3.1 根據(jù)患者情況制定有效的干預(yù)措施 護(hù)士應(yīng)對(duì)擬行MECT者進(jìn)行訪視，一方面了解患者情況，另一方面向患者介紹治療的原理、操作方法、效果、治療過程中可能出現(xiàn)的一些自覺癥狀以及處理方法，使患者了解治療的必要性和安全性，消除恐懼感。對(duì)不合作甚至有攻擊行為的患者采取迂回方式，避免發(fā)生正面沖突，以免引起患者情緒激惹。語(yǔ)言親切，態(tài)度和藹，維持治療室的秩序，給患者安全感。向患者介紹治療醫(yī)生、護(hù)士的技術(shù)水平，使患者產(chǎn)生信任感。鼓勵(lì)患者表達(dá)對(duì)治療的感覺和看法，了解其拒絕治療的原因，在把握治療原則的情況下，靈活機(jī)動(dòng)卻又有的放矢地向患者進(jìn)行解釋，耐心勸說，爭(zhēng)取患者由不合作轉(zhuǎn)為合作。對(duì)病情嚴(yán)重、勸說無(wú)效或有沖動(dòng)傷人、毀物行為的患者，為了保證治療和安全，必要時(shí)給予保護(hù)性約束。但約束前應(yīng)向陪護(hù)做好解釋工作，取得理解和支持，以免引起不必要的糾紛。

3.2 認(rèn)真觀察并發(fā)癥并及時(shí)對(duì)癥處理 對(duì)出現(xiàn)不自主運(yùn)動(dòng)障礙的患者，為防止發(fā)生舌及頰部咬傷，應(yīng)用手托住患者下頜，使磨牙咬合，待不自主運(yùn)動(dòng)消失后再松開。對(duì)有習(xí)慣性下頜脫臼的患者，應(yīng)于靜脈推注麻醉劑及肌肉松弛劑的同時(shí)對(duì)下頜關(guān)節(jié)給予保護(hù)，而不應(yīng)等到通電時(shí)再行保護(hù)。對(duì)治療后出現(xiàn)譫妄的患者應(yīng)派專人守護(hù)，防摔傷。對(duì)不肯臥床、興奮躁動(dòng)的患者可以適當(dāng)進(jìn)行床上保護(hù)，以防跌傷。

3.3 熟練處置麻醉意外 應(yīng)始終保證急救藥品齊全，急救器材功能良好，因?yàn)獒t(yī)療用品損壞或不能正確使用儀器設(shè)備而延誤治療或搶救，是醫(yī)療過失的常見原因［12］。因此，治療前應(yīng)再次檢查急救物品是否齊全、完好無(wú)損。同時(shí)把好醒復(fù)前的觀察關(guān)，應(yīng)仔細(xì)觀察患者有無(wú)呼吸道阻塞或窘迫的跡象，確保靜脈通路通暢，以便在發(fā)生意外時(shí)及時(shí)給藥。對(duì)麻醉誘導(dǎo)后出現(xiàn)舌后墜者，應(yīng)采取抬頸、仰頭、舉頜法，將下頜骨前移，帶動(dòng)舌前移，從而開放氣道，并以通氣道壓迫舌根部再次給氧。如出現(xiàn)呼吸、心臟驟停，應(yīng)立即給予氣管插管加壓給氧，胸外心臟按壓，通過靜脈給予腎上腺素、多巴胺、地塞米松等藥物。對(duì)痰液阻塞氣道者，迅速給予吸痰，清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，糾正缺氧狀況。

3.4 加強(qiáng)護(hù)理人員自我防護(hù)意識(shí) 為不合作患者穿刺時(shí)，應(yīng)由多名工作人員協(xié)助或?qū)颊哌M(jìn)行保護(hù)性約束后再操作，同時(shí)應(yīng)盡量避開患者手部，宜選擇前臂靜脈穿刺。拔針時(shí)應(yīng)掌握好時(shí)機(jī)，待患者自主呼吸恢復(fù)而躁動(dòng)還未開始前即行拔針。

3.5 認(rèn)真落實(shí)告知制度 患者進(jìn)入治療室前，應(yīng)告知注意事項(xiàng)，以取得配合，囑其將貴重物品交與家屬，不得帶入治療室。告知制度的建立既尊重了患者的權(quán)力，也是護(hù)士進(jìn)行自我保護(hù)、構(gòu)建和諧護(hù)患關(guān)系的重要措施［13］。

由于精神病的特殊性，在對(duì)精神病患者的護(hù)理操作、處置等環(huán)節(jié)相較于其他醫(yī)療護(hù)理環(huán)節(jié)，更易發(fā)生不安全事件和醫(yī)療糾紛［14］。而MECT中又因有麻醉行為而存在潛在的麻醉意外。因此，分析治療中不安全事件的發(fā)生原因并有針對(duì)性地采取防范措施是治療成功與保證安全的關(guān)鍵。

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