暴擁軍，董紀(jì)元，許冬雷遼寧省本溪市第一人民醫(yī)院 骨科，遼寧本溪 7000；解放軍總醫(yī)院 關(guān)節(jié)置換翻修中心，北京 0085；山東省濰坊市第四人民醫(yī)院 骨科，山東濰坊 6000

近年來，隨著醫(yī)療器械研制的迅猛發(fā)展，各種人工表面膝關(guān)節(jié)假體應(yīng)運(yùn)而生。老年人因骨性關(guān)節(jié)炎接受膝關(guān)節(jié)置換的數(shù)量逐年遞增。不少患者術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈曲不穩(wěn)定，假體磨損加速，膝關(guān)節(jié)翻修時(shí)代已然來臨。這些患者術(shù)前大都有屈曲攣縮畸形，不同程度內(nèi)翻畸形和膝關(guān)節(jié)屈曲不穩(wěn)定，膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)韌帶以及后關(guān)節(jié)囊退變松弛，膝關(guān)節(jié)假體設(shè)計(jì)和應(yīng)用中膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定問題十分重要。目前，有兩類膝關(guān)節(jié)假體得到使用，一類是固定平臺(tái)假體，一類是旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體。固定平臺(tái)假體膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度小、穩(wěn)定性好，被廣泛應(yīng)用。2009年3月-2012年8月遼寧省本溪市第一人民醫(yī)院對(duì)老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎內(nèi)翻畸形行全膝置換術(shù)，應(yīng)用固定平臺(tái)假體，術(shù)后HSS評(píng)分優(yōu)良，手術(shù)治療結(jié)果滿意，報(bào)告如下。

材料和方法

1 資料 對(duì)2009年3月-2012年8月，使用膝關(guān)節(jié)固定平臺(tái)假體對(duì)老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎43例患者行全膝關(guān)節(jié)置換。其中，男性13例，女性30例，年齡72~85歲，平均75.5歲。

2 手術(shù)方法 膝關(guān)節(jié)前正中切口。切口下方內(nèi)傾斜至髕韌帶內(nèi)側(cè)緣，切口上方輕微向中線外側(cè)偏離，防止髕韌帶在關(guān)節(jié)囊開放前的誤傷，且減少對(duì)髕韌帶止點(diǎn)處干擾或輕微游離髕韌帶止點(diǎn)處的軟組織覆蓋，保留此處區(qū)域接受來自外側(cè)的血供；上方皮膚切口應(yīng)稍微偏離中線向外側(cè)偏斜，避免切口皮膚皮下組織均在內(nèi)側(cè)而影響關(guān)節(jié)囊切開后髕骨的外翻。上方切口下的皮下組織可輕微內(nèi)外游離，辨清股內(nèi)側(cè)肌和股四頭肌腱交界處。髕旁內(nèi)側(cè)入路對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行顯露。脂肪墊清除，切斷髕股韌帶，切除前后交叉韌帶(后交叉韌帶替代型PS)，內(nèi)側(cè)袖套剝離，股骨截骨按前參考定位，脛骨采用髓外定位，根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)脛骨的骨量和內(nèi)外側(cè)韌帶退變的不同按等量截骨原則進(jìn)行截骨。股骨部分髓內(nèi)定位，參考術(shù)前患者下肢立位X線片(負(fù)重位)和術(shù)中股骨髁的具體形態(tài)判斷開口位置和有無發(fā)育方面的畸形。本組病人均行髕骨成形術(shù)，如果髕股軌道不滿意，可將外側(cè)支持帶按“蘋果派”外觀(國內(nèi)稱“拉花”技術(shù))松解或髕骨外側(cè)進(jìn)一步修整或邊緣去除，引流，閉合創(chuàng)口。術(shù)后48 h內(nèi)拔管。術(shù)后即刻股四頭肌等長練習(xí)。

3 術(shù)后隨訪 術(shù)后3個(gè)月開始隨訪，了解假體有無松動(dòng)、指導(dǎo)功能練習(xí)。術(shù)后1年HSS評(píng)分考察病人術(shù)后假體使用情況和患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)展、膝關(guān)節(jié)疼痛情況、伸屈范圍。

結(jié) 果

43例均得到隨訪，隨訪時(shí)間14~40個(gè)月，平均24.5個(gè)月。HSS評(píng)分從術(shù)前平均51.9分增加到術(shù)后91.1分；活動(dòng)范圍從術(shù)前伸平均5 °、屈平均62.7 °，到術(shù)后伸0 °、屈130 °；術(shù)前最大內(nèi)翻畸形25 °，最小內(nèi)翻畸形5 °，術(shù)后均全部矯正，優(yōu)良率為93.6%。本組4例股骨脛骨假體均應(yīng)用延長桿，1例術(shù)后出現(xiàn)假體周圍骨折，為股骨髁上骨折，行擇期切開內(nèi)固定治療后愈合，骨折發(fā)生率0.18%；2例有髕骨彈響，考慮髕股軌跡優(yōu)化不良，因無疼痛及關(guān)節(jié)不穩(wěn)，未進(jìn)一步處理。余沒有其他并發(fā)癥出現(xiàn)。

討 論

本組術(shù)后膝內(nèi)翻畸形全部矯正，無膝前痛，功能良好。我們?cè)谛g(shù)前和術(shù)中對(duì)患者膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)估，術(shù)前X線片雙下肢負(fù)重位全長片十分重要。脛骨平臺(tái)畸形、骨質(zhì)缺損較重和股骨髁發(fā)育不良均行CT檢查，明確脛骨平臺(tái)骨量是否充分。脛骨平臺(tái)有缺損或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松會(huì)造成脛骨假體依托困難。針對(duì)這種情況，筆者在術(shù)中選擇小號(hào)脛骨假體使之有充分骨床支撐，在等量截骨原則基礎(chǔ)上，盡可能保留骨量，為脛骨平臺(tái)基座與假體適宜創(chuàng)造良好條件。本組術(shù)中脛骨最小截骨厚度為8 mm。4例膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，兩側(cè)韌帶退變松弛，墊片厚度達(dá)12.5 mm，膝關(guān)節(jié)伸屈仍然松弛、不穩(wěn)，內(nèi)外側(cè)韌帶退變廢用，臨時(shí)決定增用脛骨股骨延長桿，并加厚襯墊15 mm，提高了膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，患者術(shù)后膝前痛消失，功能良好。固定平臺(tái)假體與襯墊存在鎖扣機(jī)制，其界面存在微動(dòng)。為了減少平臺(tái)襯墊下方磨屑，本組使用高拋光設(shè)計(jì)的脛骨平臺(tái)，減少第三方顆粒的產(chǎn)生，延緩高分子聚乙烯墊片的磨損進(jìn)程，降低骨溶解和假體松動(dòng)的發(fā)生。

有學(xué)者主張應(yīng)用RPF(強(qiáng)生高屈曲旋轉(zhuǎn)平臺(tái))假體是為了追求進(jìn)一步改善屈膝角度和旋轉(zhuǎn)自由度，實(shí)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)“高屈曲”。RPF理論上可使膝關(guān)節(jié)屈曲角度達(dá)到155 °，但屈膝角度受膝關(guān)節(jié)自身病理特點(diǎn)、術(shù)前膝關(guān)節(jié)軟組織僵硬等因素制約。曹力等[1]對(duì)比強(qiáng)生公司高屈曲活動(dòng)平臺(tái)假體和固定平臺(tái)假體得出結(jié)論：高屈曲假體屈膝角度略高，僅增加1.6 °，無明顯臨床意義。張之智等[2]也提出沒有證據(jù)顯示旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體的性能超越固定平臺(tái)假體。大量基礎(chǔ)及臨床研究發(fā)現(xiàn)，活動(dòng)平臺(tái)假體在術(shù)后功能評(píng)分及膝前痛發(fā)生率與本組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[3-4]。這一結(jié)果與Grupp等[5]結(jié)論一致。老年人膝關(guān)節(jié)周圍軟組織韌帶退變松弛，活動(dòng)平臺(tái)假體的股骨部分高屈曲后滾終末階段不良應(yīng)力顯著，退變松弛軟組織在強(qiáng)度較大膝關(guān)節(jié)高屈曲運(yùn)動(dòng)中相繼失去維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的功能。術(shù)后康復(fù)中，這種持續(xù)的不良應(yīng)力逐漸導(dǎo)致軟組織再次失去平衡，嚴(yán)重影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)的后期穩(wěn)定。過度強(qiáng)調(diào)膝關(guān)節(jié)屈曲功能有時(shí)會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周圍軟組織再次受損，甚至傷及腘部血管神經(jīng)。本組通過術(shù)后膝關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)功能練習(xí)，膝關(guān)節(jié)屈曲角度可以達(dá)到130°左右，能滿足老年人日常步行、上下樓、簡單健身、家務(wù)活動(dòng)。傳統(tǒng)的固定平臺(tái)假體經(jīng)臨床隨訪證實(shí)，取得了優(yōu)異的遠(yuǎn)期效果[6]。

筆者使用固定平臺(tái)假體體會(huì)其優(yōu)勢(shì)：1)脛骨表面截骨量較小(脛骨平臺(tái)最小截骨量8 mm)，股骨后髁無追加截骨(股骨截骨中Lemaire等[7]認(rèn)為術(shù)后關(guān)節(jié)線的位置主要取決于股骨假體。固定平臺(tái)沒有加截后髁，一定程度上保留了股骨骨量)；2)部分患者術(shù)中需要升級(jí)膝關(guān)節(jié)假體襯墊的限制級(jí)別，假體增用延長干，使除了骨水泥固定外并存髓內(nèi)固定，假體穩(wěn)定性大幅度提升；3)聚乙烯襯墊磨損率較低，襯墊下方可使用高拋光設(shè)計(jì)脛骨托，減少磨損顆粒產(chǎn)生，延長假體的使用壽命，降低翻修率[8-9]；4)扭轉(zhuǎn)力和剪切力通過股骨假體和聚乙烯襯墊高形合度匹配被均勻吸收分散力的傳導(dǎo)，符合人體膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)；5)性價(jià)比好是醫(yī)患共同選擇的重要原因。

值得注意的是，選擇固定平臺(tái)假體，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中對(duì)脛骨近端的截骨以低于內(nèi)側(cè)軟骨下骨8~10 mm為宜，術(shù)前應(yīng)行腓骨小頭上緣和脛骨平臺(tái)的距離測(cè)量，如不足8 mm，截骨時(shí)應(yīng)特別慎重[10]。

1 曹力，龔時(shí)國，康雄，等．活動(dòng)平臺(tái)與固定平臺(tái)假體全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)療效的Meta分析［J］.中華骨科雜志，2009，29（2）：97-102．

2 張之智，胡金明，李曉東，等．旋轉(zhuǎn)平臺(tái)和固定平臺(tái)人工膝關(guān)節(jié)的臨床效果比較［J］.中國實(shí)用醫(yī)刊，2008，35（19）：26-27．

3 Raviraj A， Prabhu A， Pai S， et al. Fixed vs mobile-bearing total knee arthroplasty： does it make a difference?--a prospective randomized study［J］. J Arthroplasty， 2010， 25（5）：835.

4 Utzschneider S， Harrasser N， Schroeder C， et al. Wear of contemporary total knee replacements--a knee simulator study of six current designs［J］. Clin Biomech （Bristol， Avon）， 2009， 24（7）：583-588.

5 Grupp TM， Kaddick C， Schwiesau J， et al. Fixed and Mobile bearing total knee arthroplasty--influence on wear Generation， corresponding wear areas， knee kinematics and particle composition［J］. Clin Biomech （Bristol， Avon）， 2009， 24（2）： 210-217.

6 卜延民，于建華，張鐵良．膝關(guān)節(jié)置換旋轉(zhuǎn)平臺(tái)與固定平臺(tái)假體的比較［J］.中國矯形外科雜志，2010，18（18）：1536-1539．

7 Lemaire P， Pioletti DP， Meyer FM， et al. Tibial component positioning in total knee arthroplasty： bone coverage and extensor apparatus alignment［J］. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，1997， 5（4）： 251-257.

8 Vogt JC， Saarbach C. LCS mobile-bearing total knee replacement.A 10-year’s follow-up study［J］. Orthop Traumatol Surg Res，2009， 95（3）： 177-182.

9 Efstathopoulos N， Mavrogenis AF， Lallos S， et al. 10-year evaluation of the cementless low-contact- stress rotating-platform total knee arthroplasty［J］. J Long Term Eff Med Implants， 2009， 19（4）：255-263.

10 徐長明， 吳海山， 儲(chǔ)小兵， 等. 國人脛骨平臺(tái)至腓骨小頭高度差距的測(cè)量及其臨床意義［J］. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20（4）：226-227.