李佳丹，王會(huì)卿，陳光輝解放軍總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，北京 00853；定州市第二醫(yī)院，河北定州 073000

原始神經(jīng)外胚層腫瘤(primitive neuroectodermal tumor，PNET)為一種較為罕見的高度惡性的神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，尤其是發(fā)生在心包的原始神經(jīng)外胚層腫瘤，主要由原始神經(jīng)上皮產(chǎn)生，具有多向分化的潛能。侵襲性生長(zhǎng)，廣泛腦脊液播散，預(yù)后極差。本病須病理診斷才能確診，多見于兒童，成人較為罕見。本文報(bào)告1例成人心包原始神經(jīng)外胚層腫瘤。

病例資料

1 病史 患者，女，23歲，于2012年5月20日入解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科。主因“活動(dòng)后胸悶氣短1月余，伴發(fā)熱咳嗽，顏面浮腫20 d”，晚上睡覺變化體位時(shí)自覺心前區(qū)有物體移動(dòng)感。

2 查體 體溫37.3 ℃，呼吸18/min，血壓107/73 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，雙側(cè)頸靜脈怒張，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，脈搏111/min，律齊，心音低鈍，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，左心界擴(kuò)大，雙下肢無水腫。

3 入院后影像學(xué)檢查 入院后超聲提示大量心包積液，心包腔內(nèi)左室后壁區(qū)可見一不均質(zhì)稍高回聲團(tuán)塊，呈多房囊性，大小約6.4 cm×5.9 cm×5.8 cm?？v隔增強(qiáng)CT(圖1)顯示右肺中葉側(cè)段可見條索狀影，兩側(cè)胸腔可見大量液性密度影，左側(cè)心包內(nèi)可見一混雜密度病灶，顯示不均勻強(qiáng)化征象，心包內(nèi)可見大量積液征象，兩肺門區(qū)未見異常，縱隔內(nèi)未見增大淋巴結(jié)。介入超聲引導(dǎo)下心包穿刺置管術(shù)，引流出暗紅色心包積液240 ml后再次行心臟超聲(圖2)顯示：左側(cè)胸腔內(nèi)可見球形團(tuán)塊，大小約為74 mm×61 mm，邊界清楚，形態(tài)規(guī)則，與壁層心包相連，彩色多普勒血流圖(color doplor flow image，CDFI)其內(nèi)未見血流信號(hào)。左室側(cè)壁心包腔內(nèi)可見一球形團(tuán)塊，大小約為58 mm×30 mm，邊界清楚，形成規(guī)則，其內(nèi)可見空泡樣回聲，與壁層心包相連，與臟層心包不相連，CDFI其內(nèi)未見血流信號(hào)，團(tuán)塊位置不隨心臟運(yùn)動(dòng)而改變。PET檢查結(jié)果：1)心包腔左側(cè)囊實(shí)性病變并代謝增強(qiáng)，病灶累及左上胸壁：雙側(cè)大量胸腔積液并心包大量積液，葉間積液；上述病變考慮惡性可能性大，建議穿刺；2)雙肺受壓膨脹不全；3)胸腺退化不全；4)肝周少量積液；5)腦部PET/CT檢查未見明顯異常代謝征象。

4 心包積液常規(guī)檢查 顏色紅色，性狀混濁，比重1.043，細(xì)胞總數(shù)1 899 271，白細(xì)胞數(shù)1 271，多核細(xì)胞0.24，單核細(xì)胞0.76，糖2.88 mmol/L，氯化物106.8 mmol/L。心包積液腫瘤標(biāo)記物檢查：CA125 864.50 U/ml，CA19-9 863.60 U/ml，CYFRA21-1 13.65 ng/ml，SCC 6.5 ng/ml，血清鐵蛋白＞2 000.00 ng/ml。

5 心包穿刺活檢病理回報(bào) 灰白色軟組織1堆，總大小為0.2 cm×0.2 cm×0.2 cm，質(zhì)軟，印象(左胸壁)惡性腫瘤，考慮為原始神經(jīng)外胚層腫瘤，免疫組化染色顯示腫瘤細(xì)胞：CgA(-)，Syn(++)，Bcl(++)，Calponin(++)，CD34(-)，CK7(-)，CK19(-)，Desmin(-)，NSE(+-)，S-100(-)，S-cadherin(-)，actin(pan)(-)，Calretinin(少量細(xì)胞+)，CD56(局部弱+)，CD99(+)，EMA(-)，Ki-67(-)，LCA(-)，TTF-1(-)，Vimentin(局部弱+)，CK5(-)，D2-40(-)。

6 外科治療與病理檢查 外科評(píng)估，腫瘤與心臟無明顯粘連，于6月27日行左前外側(cè)開胸探查心包腫物切除術(shù)，術(shù)中左前外側(cè)開胸，第四肋間切口進(jìn)胸，探查見心包壁巨大腫物，邊界清楚，腫瘤未累及胸壁及周圍組織。剪開心包，心包腔內(nèi)中量陳舊暗紅色血性心包積液，量約200 ml，腫瘤完全附著于心包壁，包膜完整，未與心臟及周圍血管粘連，質(zhì)中，大小約10 cm×5 cm×5 cm，未見腫瘤蒂，活動(dòng)度差，距腫瘤周圍心包組織1 cm左右切除腫瘤，在剩余心包壁邊緣以鈦夾標(biāo)記腫瘤范圍，避開膈神經(jīng)將腫瘤完整切除。于主動(dòng)脈附近切除一可疑轉(zhuǎn)移瘤，并于下肺韌帶下緣切除兩枚增大淋巴結(jié)，標(biāo)本常規(guī)送病理。病理結(jié)果回報(bào)：(心包腫物)不規(guī)則腫物一枚，大小8 cm×6 cm×4 cm，切面呈囊實(shí)性，囊內(nèi)含淡黃色清亮液體，實(shí)性區(qū)灰黃質(zhì)中。(心包組織)灰黃色囊壁樣組織一塊，大小5 cm×3 cm×0.2 cm，壁厚0.2 cm。(轉(zhuǎn)移瘤)灰黃色結(jié)節(jié)一枚，大小0.2 cm×0.2 cm×0.1 cm。(增大淋巴結(jié))淋巴結(jié)一枚，大小0.3 cm×0.2 cm×0.1 cm。(心包)惡性腫瘤，結(jié)合形態(tài)及免疫組化結(jié)果，考慮為原始神經(jīng)外胚層腫瘤，腫瘤大小為8 cm×6 cm×4 cm，送檢(增大淋巴結(jié))未見轉(zhuǎn)移性腫瘤，免疫組化染色顯示(圖3、4)：ER(-)，Inhibin(-)，PR(-)，CgA(-)，Syn(+)，Bcl-2(+)，Calponin(-)，Calretinnin(-)，CD56(+)，CD99(+)，EMA(-)，Ki-67(+1%)，S-100(-)，TIF-1(-)，Vimentin(+)，CK(-)。

7 出院情況 患者于2012年7月5日出院，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，聯(lián)系腫瘤科及放療科繼續(xù)治療。

圖 1 CT示心包占位性病變Fig. 1 CT showing pericardial space-occupying lesions

圖 2 超聲心動(dòng)圖示心包腫物Fig. 2 Echocardiography showing a pericardial tumor

圖 3 免疫組化染色鑒定CD99+圖 4 免疫組化染色鑒定Syn(+)Fig. 3 Immunohistochemical staining showing CD99-positive cellsFig. 4 Immunohistochemical staining showing Syn-positive cells

討 論

1973年Hart和Earle[1]首次對(duì)原始神經(jīng)外胚層腫瘤進(jìn)行了報(bào)道，描述PNET為發(fā)生于小兒大腦的未分化性腫瘤，在組織學(xué)上與小腦髓母細(xì)胞瘤相似，并認(rèn)為它來源于神經(jīng)上皮細(xì)胞未分化的前體細(xì)胞。PNET可發(fā)生在全身各個(gè)部位，根據(jù)發(fā)生部位不同，通?？煞譃橹袠行秃屯庵苄蛢深怺2]，其中外周型原始神經(jīng)外胚層腫瘤(peripheral primitive neuroectodermal tumor，pPNET)可發(fā)生在胸膜、脊柱、腎、子宮等部位，而原發(fā)于心包的PNET國(guó)內(nèi)鮮見報(bào)道[3-6]。免疫組化顯示神經(jīng)內(nèi)分泌抗體標(biāo)記陽(yáng)性，如CD99、S-100、NSE、CgA等，其中CD99為MIC2基因產(chǎn)物，對(duì)診斷本病有相對(duì)的特異性[7]。有關(guān)文獻(xiàn)提出了關(guān)于pPNET的診斷標(biāo)準(zhǔn)Homer-Wright菊形團(tuán)和(或)至少表達(dá)2個(gè)不同的神經(jīng)性標(biāo)記(如NSE、Syn、S-100、Vim、NF)[8]。本病以手術(shù)切除為主，但由于其侵襲性、易侵潤(rùn)的特點(diǎn)，很難切除干凈，因而易局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。術(shù)后給予區(qū)域放療加全身化療，但預(yù)后不良，Harder等報(bào)道PNET在確診后的平均生存期為12個(gè)月[9]。pPNET屬高度侵襲性腫瘤，易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，以雙肺、全身骨骼系統(tǒng)為主[10]。

本例患者pPENT原發(fā)部位在心包，早期不易發(fā)現(xiàn)，以心包填塞癥狀就診，發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤已經(jīng)很大。發(fā)生在胸部的pPENT臨床上常表現(xiàn)以胸痛、胸悶氣短、咳嗽為主的癥狀，當(dāng)腫瘤侵犯胸壁或心包時(shí)出現(xiàn)了胸腔積液或心包積液，本例患者由于腫瘤位于心包，出現(xiàn)了大量心包積液，且有低熱癥狀，經(jīng)相關(guān)檢查，排除了結(jié)核性心包炎導(dǎo)致的心包積液，根據(jù)病理結(jié)果及相關(guān)檢查診斷心包惡性腫瘤。由于PET結(jié)果未見腫瘤轉(zhuǎn)移，超聲提示與心臟尚未粘連，給予腫瘤切除。目前認(rèn)為理想的處理方式是確定PNET診斷后，繼之多藥化療，再?gòu)氐资中g(shù)切除，為預(yù)防局部復(fù)發(fā)，需術(shù)后放療[11]。

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10 郭凌川，康蘇婭，虞杰，等．原始神經(jīng)外胚層腫瘤（PNET）30例臨床病理研究［J］.中國(guó)血液流變學(xué)雜志，2006，16（4）：604-605，647．

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