低場強(qiáng)MRI在下肢骨疲勞骨折早期診斷和鑒別中的應(yīng)用

何建平，張偉強(qiáng)，白 毓，羅榮芳，王彩云 (.陜西省寶雞市人民醫(yī)院MRI室，陜西 寶雞 7000;.陜西省鳳翔縣醫(yī)院CT室，陜西 寶雞 7000)

疲勞骨折的發(fā)生常常沒有明確的外傷史，早期行X線和CT檢查，無法對骨折線進(jìn)行充分顯示，MRI現(xiàn)階段已成為評價(jià)早期疲勞損傷的最佳選擇［1］。筆者回顧性分析21例下肢骨疲勞骨折病例的影像資料，對MRI表現(xiàn)需要重點(diǎn)關(guān)注，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2011年2月～2013年3月收治的下肢骨疲勞骨折21例，其中男15例，女6例，年齡15～56歲，平均27歲。21例患者全部有長跑史或短期高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)史，以局部疼痛、微腫脹、壓痛，活動(dòng)時(shí)加重為具體臨床表現(xiàn)，其中有一部分患者可觸及硬性腫塊。皮溫正常，無竇道，均無明顯外傷史。本組病例均經(jīng)隨訪或手術(shù)病理證實(shí)。

1.2 檢查方法:本組患者均行X線和MRI檢查，其中10例同時(shí)行CT檢查。X線檢查使用GE飛天Definium6000 DR機(jī)攝正側(cè)位片;CT檢查采用GE Bright speed elite 16排螺旋CT，掃描層厚5 mm，層距5 mm，1.0 mm重建;采用韓國三星0.32T MRI成像裝置，使用膝關(guān)節(jié)表面線圈，分別SE T1WI(TR=570 ms TE23 ms)，T2WI(TR=3000 ms TE 88 ms)，層厚4 mm層間距0 mm行矢狀位、冠狀位和橫軸位掃描，并進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床檢查結(jié)果:21例患者均經(jīng)臨床隨訪證實(shí)為下肢骨疲勞骨折。

2.2 X線表現(xiàn):可見局部骨膜反應(yīng)12例，其中骨膜增生呈平行狀者、呈丘狀者例數(shù)分別為8例和4例;顯示有骨折線有1例，具體有局部橫形致密帶、邊界毛糙的臨床表現(xiàn);8例結(jié)果顯示陰性。

2.3 CT表現(xiàn):可見骨膜反應(yīng)，呈層狀或花邊狀骨膜增生15例;骨髓腔密度增高，皮質(zhì)松化，周圍軟組織略腫脹7例;在MPR重建時(shí)顯示骨折線2例。

2.4 MRI表現(xiàn):21例均見病變骨髓腔呈不規(guī)則大片狀長T1、長T2信號(hào)灶，邊界模糊，范圍明顯大于X線和CT檢查結(jié)果;周圍軟組織彌漫性長T1、長T2腫脹信號(hào)灶;圍繞骨皮質(zhì)周圍環(huán)形長 T1、長 T2信號(hào)骨膜水腫。17例于矢狀或冠狀位SET2WI或STIRWI可見橫形或斜形低信號(hào)灶貫穿一側(cè)或雙側(cè)皮質(zhì)，相應(yīng)皮質(zhì)皺褶或中斷，15例骨折線周圍層狀或花邊狀低信號(hào)骨膜增生，8例見臍樣凹陷征。

3 討論

疲勞骨折又稱應(yīng)力性骨折，是一種慢性累積性應(yīng)力性損傷，好發(fā)于下肢。不同運(yùn)動(dòng)發(fā)生疲勞骨折的部位不同:田徑運(yùn)動(dòng)員在脛骨、腓骨或跖骨處多發(fā);籃球運(yùn)動(dòng)員在跗、跖骨處發(fā)病率高;足球運(yùn)動(dòng)員則在第5跖骨處常發(fā)。

3.1 影像學(xué)表現(xiàn):X線表現(xiàn):表現(xiàn)為局部輕度骨膜反應(yīng)12例，X線陽性征像通常情況下在出現(xiàn)相關(guān)癥狀和體征2～3周后出現(xiàn)，可見骨和骨痂形成［2］，骨小梁排列紊亂或中斷，皮質(zhì)出現(xiàn)透亮帶，骨內(nèi)膜、外膜增生，局限性骨質(zhì)硬化或骨干增粗等［3］。

3.1.1 CT表現(xiàn):與X線比較，可更準(zhǔn)確地對骨折線和骨內(nèi)外膜增生進(jìn)行顯示，本組資料中有5例早期可見直的或不同程度彎曲的透亮線，7例患者臨近骨折線的髓腔密度彌散性云霧狀增高，邊界不清，骨內(nèi)外膜均有不同程度增生、增厚。有3例伴局部軟組織稍腫脹。本組中另有2例通過矢狀位或冠狀位重建而顯示骨折線。

3.1.2 MRI征像的診斷意義:①骨折線對于疲勞骨折有特異性診斷價(jià)值，本組中20例能清晰顯示。②骨髓水腫是骨折后最早、也最常見的MRI征像。③軟組織腫脹呈彌漫性長T1、長T2水腫信號(hào)。④骨膜水腫表現(xiàn)為圍繞骨皮質(zhì)周圍的均勻環(huán)形長T1、長T2信號(hào)。⑤骨痂增生:孫鳳霞等認(rèn)為“臍樣凹陷征”是脛骨上段疲勞骨折的特征性表現(xiàn)［3］。⑥皮質(zhì)松化:T2WI/STIR骨皮質(zhì)內(nèi)斑片狀高信號(hào)。上述MRI表現(xiàn)中，骨髓水腫、骨膜水腫和軟組織腫脹代表疲勞骨折早期表現(xiàn);局部骨皮質(zhì)斷裂和內(nèi)外層骨膜增生屬后期表現(xiàn)。MRI見髓腔水腫信號(hào)減輕、范圍減小或消失預(yù)示病情好轉(zhuǎn)或愈合［4］。

3.2 鑒別診斷:①骨樣骨瘤:表現(xiàn)局部骨質(zhì)增生硬化，鄰近髓腔內(nèi)大片水腫區(qū)，增厚骨皮質(zhì)中高信號(hào)灶。②慢性硬化性骨髓炎:骨干皮質(zhì)增生范圍廣、骨干增粗邊緣不規(guī)則，無骨折線。③早期皮質(zhì)型或骨膜型骨肉瘤及Ewing肉瘤:骨皮質(zhì)邊緣不規(guī)則或?qū)訝罟悄し磻?yīng)，瘤骨及瘤軟骨的形成及周圍軟組織腫塊有助于鑒別。④骨梗死:急性期可伴有明顯的骨髓水腫，但梗死區(qū)邊緣可見線樣匍行長T1、短T2信號(hào)，而疲勞骨折無此征象。⑤急性化膿性骨髓炎:雖也可表現(xiàn)為骨髓腔內(nèi)大片長T1、長T2信號(hào)和軟組織腫脹，但伴有明顯骨質(zhì)破壞。

綜上所述，結(jié)合MRI特征表現(xiàn)及臨床病史，可敏感發(fā)現(xiàn)下肢長骨疲勞骨折，有助于早期診斷和判斷愈合情況。

［1］侯一平.法醫(yī)物證學(xué)［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:233.

［2］陳 翼，李春梅，馬黎明，等.應(yīng)力性骨折的多種影像診斷評價(jià)［J］.中國骨傷，2008，21(5):385.

［3］孫鳳霞，李玉俠，韓東明，等.脛骨上段疲勞性骨折CT、MRI表現(xiàn)［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2007，23(12):1672.

［4］陳小余，周開渝，肖 紅，等.MRI診斷應(yīng)力骨折24例［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39(5):1061.