以發(fā)熱、腹脹為主要表現(xiàn)的黑熱病合并煤塵肺、肺結(jié)核1例誤診分析

陸長春，丁敏俠 (.陜西省漢中30醫(yī)院感染性疾病科，陜西 漢中 73000;.陜西省漢中30醫(yī)院功能科，陜西 漢中73000)

黑熱病是由杜氏利什曼原蟲引起、以白蛉為傳播媒介的慢性地方性傳染病。疫源地在我國西北部以高原山區(qū)為主，隴南鄰川北地區(qū)為原始的黑熱病發(fā)源地之一。其他地區(qū)因病例散發(fā)，臨床醫(yī)師診治經(jīng)驗(yàn)不足，易出現(xiàn)誤診漏診。

1 病歷摘要

患者，男，41歲，已婚，陜西西鄉(xiāng)縣人，因間斷發(fā)熱3個(gè)月，腹脹1個(gè)月入院。入院3個(gè)月前無誘因出現(xiàn)發(fā)熱，午后多見，間歇性出現(xiàn)，最高體溫39.5℃，熱前伴寒戰(zhàn)，無明顯咳嗽咯痰。當(dāng)?shù)卦\所按上呼吸道感染對癥處理，未在意。入院1個(gè)月前，出現(xiàn)腹脹，漸進(jìn)性加重，無黑便、無惡心嘔吐等癥狀。在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院經(jīng)查:血常規(guī)示:WBC 2.9×109/L，RBC 3.5×1012/L，HGB 99 g/L，PLT 71.0×109/L。胸片示:慢性支氣管炎伴感染。仍間歇性發(fā)熱，午后明顯，為明確病情及進(jìn)一步治療來院。門診行上腹部CT示:肝多發(fā)囊腫，脾大，雙側(cè)胸腔及心包少量積液。遂以:發(fā)熱、脾大原因待查收入普外科。既往體健，無心、肝、肺、腎等疾病史。入院查體:T 38.5℃，P 90次/min，R 20 次/min，Bp 130/100 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)。神清，消瘦。全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及。胸骨無壓痛，雙肺呼吸音粗，雙下肺呼吸音減弱。心音稍低頓，腹平軟，腹壁靜脈無怒張，無腸型、蠕動(dòng)波和局限性隆起。腹部無明顯壓痛和反跳痛。肝臟未觸及腫大，脾肋下二指，劍突下未觸及。腹水征陰性。脊柱四肢無異常。入院后患者持續(xù)發(fā)熱，峰值達(dá)40℃。行胸部CT示:雙兩肺彌漫性粟粒結(jié)節(jié)，右肺下葉見一微結(jié)節(jié)，余肺血管束及支氣管束紋理分布規(guī)則，走行自然?？v隔居中，其內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)。脾臟明顯增大，肝內(nèi)多發(fā)囊狀密度影。行第1次骨髓細(xì)胞學(xué)檢查:呈增生性貧血骨髓象。符合脾亢。結(jié)核抗體陽性，紅細(xì)胞沉降率96 mm/h?？紤]肺結(jié)核可能，4 d后轉(zhuǎn)入住感染性疾病科。轉(zhuǎn)入后患者仍發(fā)熱，夜間明顯，熱前有畏寒，仍訴腹脹、食欲不振，自覺極度倦怠乏力，并夜間多汗，無明顯咳嗽咯痰。追問病史:既往曾在甘肅隴蘭一線挖煤5年。進(jìn)一步查血常規(guī) WBC 2.5×109/L，N 1.2 ×109/L，HGB 111 g/L，PLT 46 ×109/L，尿糞常規(guī)陰性，腫瘤系列陰性。輸血四項(xiàng)陰性，降鈣素原0.64 ng/ml，結(jié)核抗體(+)，肺炎衣原體試驗(yàn)(+)，CRP 91.2 mg/L，痰涂片找結(jié)核桿菌(++)。痰一般細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)陰性。查自身抗體示ANA－TIF:++++?？闺p鏈DNA:+，CCP13.39 Ru/ml，RFIgA－ ELISA16.23 Ru/ml，RF － IgM － ELISA508.46 Ru/ml，EB病毒測定EBV－NA－1－IgG(+)，血培養(yǎng)二次結(jié)果回報(bào)均為陰性，纖維支氣管鏡提示:鏡下支氣管樹炎性反應(yīng)改變，黏膜有褐色物沉積。行第2次骨髓細(xì)胞學(xué)檢查:呈增生性貧血骨髓象，符合脾亢。考慮診斷:雙肺繼發(fā)型結(jié)核痰涂(陽)初治、煤塵肺、脾結(jié)核并脾亢。予初治方案強(qiáng)化期抗結(jié)核用藥治療。患者體溫逐漸下降。精神改善，食欲增加，但仍腹脹?？菇Y(jié)核1個(gè)月后體溫完全正常。再次轉(zhuǎn)入住普外科擬脾切除術(shù)。轉(zhuǎn)入后患者又出現(xiàn)發(fā)熱，多汗，食納極差，自覺左肋下脹痛難忍。復(fù)查上腹部CT及增強(qiáng):脾臟體積增大，左腎受壓變形，脾實(shí)質(zhì)內(nèi)未見異常強(qiáng)化灶，肝囊腫，腹膜后未見腫大淋巴結(jié)。患者消耗明顯，放棄手術(shù)第2次轉(zhuǎn)入住感染性疾病科。仍間歇性發(fā)熱，體溫峰值達(dá)40℃，熱前有畏寒，熱退時(shí)多汗，多次浸濕衣褲。查體:消瘦，雙肺呼吸音粗，脾大平臍。實(shí)驗(yàn)室檢查:尿酸稍高，白蛋白26.2 g/L，紅細(xì)胞沉降率110 mm/h。血培養(yǎng)結(jié)果陰性，蛋白電泳:Y－球蛋白48.83%，免疫六項(xiàng):C－反應(yīng)蛋白94.2 mg/L，免疫球蛋白－G33.55g/L。行G/GM試驗(yàn):曲霉菌抗原測定陰性，G試驗(yàn)(真菌91－30－B－D葡聚糖定量測定)陰性。復(fù)查超聲:肝囊腫，脾大伴脾靜脈增寬。結(jié)腸鏡檢:未見明顯器質(zhì)性病變。外周血涂片:淋巴細(xì)胞:29%，異型淋巴細(xì)胞3%，嗜酸性粒細(xì)胞5.2%。行第3次骨髓細(xì)胞學(xué)檢查:胞內(nèi)外均可見利杜氏體。診斷明確:黑熱病。出院轉(zhuǎn)西安第八人民醫(yī)院正規(guī)抗原蟲治療。患者熱退，腹脹緩解。2012年4月2日第3次入住普外科并予行脾切除術(shù)。切脾大小30 cm×15 cm×10 cm。術(shù)程順利。術(shù)后恢復(fù)好。繼續(xù)予行抗結(jié)核治療1年，病愈。

2 討論

黑熱病典型臨床特征主要表現(xiàn)在長期不規(guī)則發(fā)熱、進(jìn)行性脾臟增大、消瘦、貧血、全血細(xì)胞降低及血清球蛋白增多［1］。其病原是致病性杜氏利什曼原蟲，其發(fā)病機(jī)制主要是受感染的白蛉叮咬人時(shí)，前鞭毛體被注入皮下組織，被單核－吞噬細(xì)胞吞噬并在其中繁殖、增生，隨血流至全身。破壞巨噬細(xì)胞，又被其他單核－巨噬細(xì)胞吞噬，如此反復(fù)，導(dǎo)致機(jī)體單核巨噬細(xì)胞大量增生，以肝脾、骨髓、淋巴結(jié)的損害為主。確診依據(jù)主要是找到利杜體。以骨髓細(xì)胞學(xué)檢查最常用，其次是淋巴結(jié)穿刺涂片及外周血厚涂片。在疾病晚期易繼發(fā)細(xì)菌性感染。治療上首選銻劑［2］，預(yù)后取決于早期診斷早期抗原蟲治療，大部分治愈率在95%以上。

煤塵肺高發(fā)于煤礦區(qū)，是一種嚴(yán)重的職業(yè)病，系長期吸入煤塵塵粒沉積在各級支氣管和肺泡所致。煤塵肺后期抵抗力差，易繼發(fā)各種感染，以肺結(jié)核多見。該患者罹患血行播散型結(jié)核，在影像學(xué)上也不易甄別，但痰菌陽性，抗結(jié)核治療有效。脾結(jié)核診斷困難，臨床上較易漏診、誤診。其臨床表現(xiàn)缺乏特征性，以結(jié)核中毒癥狀為主，體征以脾腫大多見。該例患者大部分有上述表現(xiàn)。

黑熱病患者全身抵抗力低，易并發(fā)結(jié)核菌感染，對于來自疫源地且出現(xiàn)長程發(fā)熱、漸進(jìn)性脾大的患者，應(yīng)高度懷疑有本病的可能。盡早做病原學(xué)檢查找到病原體明確診斷。該病例的診治過程可得出心得體會(huì):臨床醫(yī)生對黑熱病合并肺結(jié)核缺乏足夠重視，忽視對患者長程發(fā)熱、漸進(jìn)性脾大、是否去過疫源地、有無職業(yè)病史等病史的詢問，反復(fù)多次的病原學(xué)檢查，僅對其就診時(shí)的簡單癥狀進(jìn)行診斷，往往造成疾病漏診、誤診。而該病例顯示黑熱病的常規(guī)檢查方法在病程演變過程中不一定可靠。對長程發(fā)熱、脾大患者，特別是有疫源地逗留史患者，尤其應(yīng)反復(fù)多次進(jìn)行外周血涂片及骨髓細(xì)胞學(xué)檢查以避免造成對該類疾病漏診誤診，同時(shí)注意排除脾結(jié)核。本例中三次骨髓細(xì)胞學(xué)檢查均呈增生性貧血骨髓象，最后一次在巨噬細(xì)胞內(nèi)外找到杜利體，成為最終確診依據(jù)。前兩次骨髓細(xì)胞中未發(fā)現(xiàn)杜利體，筆者分析其原因主要與病情進(jìn)展階段不同有關(guān)，原蟲尚未或大部侵及骨髓細(xì)胞。故對于臨床高度懷疑黑熱病患者，筆者建議宜反復(fù)多次予行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查以期早期明確病原。

［1］楊紹基，任 紅.傳染病學(xué)［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:275 －276.

［2］中華人民共和國衛(wèi)生部［S］.黑熱病診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則 ES3.GB15986－1995.