宋德花 (陜西省旬陽(yáng)縣醫(yī)院，陜西 旬陽(yáng) 725700)

顱腦損傷致上消化道出血又稱Cushing潰瘍，主要是在應(yīng)激狀態(tài)下，交感神經(jīng)興奮致使兒茶酚胺分泌增加，血清胃泌素水平增高，胃酸分泌過(guò)多，同時(shí)胃黏膜血流量減少，導(dǎo)致胃腸黏膜細(xì)胞缺血，胃黏膜屏障作用減弱，而發(fā)生糜爛和出血，同時(shí)丘腦及其下部或腦干結(jié)構(gòu)受到原發(fā)性或繼發(fā)性損害而引起腎上腺皮質(zhì)激素增高，迷走神經(jīng)活動(dòng)過(guò)度增高使胃酸胃蛋白酶分泌增加有關(guān)。在治療過(guò)程中大劑量腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用也促進(jìn)了SUB的發(fā)生。SUB是顱腦損傷的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，在重型顱腦損傷患者中的發(fā)生率高達(dá)40%～80%，為重型顱腦損傷的主要死亡原因之一[1]，死亡率高達(dá)30%～50%[2]?；仡櫸以鹤?008年6月～2012年6月共收治重型顱腦損傷患者238例，并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血124例，占52%，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組238例，其中男156例，女82例;平均年齡(43±9)歲;患者均經(jīng)CT或MRI證實(shí)為重型顱腦損傷，均符合如下診斷標(biāo)準(zhǔn):①格拉斯哥評(píng)分(GCS)≤8分，平均為(5.4±1.4)分;②臨床證實(shí)有急性顱腦外傷的各種表現(xiàn);③無(wú)其他嚴(yán)重合并外傷;④既往無(wú)消化性潰瘍病史。傷后7 d內(nèi)死亡28例，210例全部存活7 d以上。致傷原因:交通傷150例，墜落傷41例，鈍器傷36例，毆打7例，其他4例。臨床診斷:廣泛腦挫裂傷146例，腦干損傷7例，顱內(nèi)血腫81例，腦干損傷7例，腦開(kāi)放性損傷4例，彌漫性軸索損傷5例。

2 病情觀察

2.1 觀察早期癥狀:患者入院除按顱腦外傷常規(guī)護(hù)理外，應(yīng)著重注意觀察SUB的早期癥狀，動(dòng)態(tài)觀察患者的血壓、脈搏的情況，正確評(píng)估出血量的情況。上消化道出血量為5m l時(shí)，大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性;出血量為60 m l時(shí)，即可產(chǎn)生黑便;出血量為300 ml，即為柏油樣便。顱腦損傷的患者出現(xiàn)呃逆，這是應(yīng)激性潰瘍最早的表現(xiàn)，此時(shí)應(yīng)引起高度注意，立即報(bào)告醫(yī)生對(duì)癥處理，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療。

2.1.1 配合醫(yī)生正確及時(shí)使用制酸藥，做好藥物預(yù)防:根據(jù)2002年中國(guó)應(yīng)激性潰瘍防治建議中提出:早期預(yù)防性應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)類藥物可維持胃內(nèi)pH值＞4和保護(hù)胃黏膜，這在應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防中至關(guān)重要。2006年鐘天安等研究報(bào)道[3]，重型顱腦損傷患者用奧美拉唑防治SUB＞7 d者，可增加胃腸道感染的發(fā)生率，間隔使用奧美拉唑既可減少SUB的發(fā)生，也明顯減少胃腸道感染的發(fā)生。而泮托拉唑是第三代質(zhì)子泵抑制劑，能特異性地作用于胃黏膜壁細(xì)胞，降低壁細(xì)胞中H+K+－ATP－酶活性，從而抑制基礎(chǔ)胃酸和刺激引起的胃酸分泌。血小板聚集及血漿凝血功能所誘導(dǎo)的止血作用需pH值＞6.0時(shí)才能有效發(fā)揮，而且新形成的凝血塊在pH值＜5.0的胃液中會(huì)迅速被消化。因此，抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH具有止血作用[4]。且其不誘導(dǎo)或抑制肝細(xì)胞色素P450酶的活性，不影響其他藥物的體內(nèi)代謝，對(duì)肝腎功能不全及老年患者無(wú)需調(diào)整劑量。第三代質(zhì)子泵抑制劑，1次/d，40 mg靜脈滴注，可使胃內(nèi)pH值＞4.0達(dá)17 h以上，pH值＞6.4達(dá)9 h以上[5]。因此，筆者對(duì)重型顱腦損傷患者早期使用泮托拉唑40 mg靜脈滴注，2次/d，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血。

2.1.2 留置胃管的時(shí)機(jī)和意義:無(wú)禁忌遵醫(yī)囑早期(12～24 h內(nèi))留置胃管?？裳a(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，監(jiān)測(cè)胃內(nèi)的變化?？蓮奈腹軆?nèi)注入藥物，胃腸減壓等。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，重癥顱腦損傷72 h才開(kāi)始進(jìn)食。延長(zhǎng)進(jìn)食時(shí)間，胃腸道缺乏食物刺激，導(dǎo)致黏膜萎縮、缺血、屏障功能障礙、腸內(nèi)細(xì)菌移位，發(fā)生菌群失調(diào)，導(dǎo)致全身感染，加劇患者病情。經(jīng)常性的食物刺激對(duì)保持胃腸黏膜的完整性具有重要意義。早期腸道營(yíng)養(yǎng)可改善局部胃黏膜血流量，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，中和胃酸，保護(hù)胃黏膜，從而有效減少上消化道出血的發(fā)生。

2.1.3 留置胃管的方法:留置胃管應(yīng)在鎮(zhèn)靜、控制血壓、應(yīng)用脫水劑的同時(shí)，選擇粗細(xì)適宜的硅膠胃管(硅膠胃管每月更換，普通胃管每周更換，避免重復(fù)插管增加患者痛苦，且顱腦損傷患者一般病程較長(zhǎng))昏迷患者置管由2名護(hù)士配合完成，患者取去枕平臥頭向后仰，輕柔進(jìn)入患者鼻腔4～5 cm后停止操作(顱底骨折患者經(jīng)口插管)，當(dāng)患者吸氣時(shí)迅速將胃管插入10～15 cm時(shí)，另一位護(hù)士將患者頭托起，使下頜靠近胸骨柄，再緩緩插入胃管至預(yù)定長(zhǎng)度，妥善固定胃管。做好標(biāo)記并記錄于護(hù)理單上。

2.1.4 留置胃管的護(hù)理:回抽胃液，觀察顏色、性質(zhì)及量，監(jiān)測(cè)pH值等，每4小時(shí)測(cè)試胃液pH值，胃液pH值＜3.5時(shí)，是出血的危險(xiǎn)信號(hào)，注意觀察，早期發(fā)現(xiàn)。如無(wú)異?？删徛嚬茏⑷霚亻_(kāi)水20 ml，并注意觀察患者有無(wú)煩躁、嗆咳等。然后反折夾緊胃管在體外的一端并用清潔紗布包裹到下次鼻飼時(shí)打開(kāi)。每次鼻飼前先緩慢低壓抽取胃內(nèi)容物，觀察量及有無(wú)出血。如果回抽胃內(nèi)滯留物＞50 m l，則延遲鼻飼時(shí)間，＞150 ml需暫停鼻飼，待1 h后再次觀察胃排空情況。如回抽胃內(nèi)容物為暗紅色或咖啡色(血液和胃液綜合)，注意有無(wú)鼻咽喉及口腔出血咽入胃內(nèi)。應(yīng)及時(shí)吸出胃內(nèi)容物以減少胃酸濃度，保護(hù)胃黏膜，防止胃擴(kuò)張以改善胃壁血循環(huán)，并用10～14℃冰鹽水以靜脈輸液形式取下頭皮針頭，輸液器下端連接胃管緩慢灌入反復(fù)洗胃至胃液清亮(下次抽吸時(shí)便于觀察)，注意洗胃時(shí)注入液速度要慢，每次不超過(guò)200 m l，抽吸時(shí)壓力要低，遵循量入為出的原則，避免壓力過(guò)高容量過(guò)大引起胃黏膜二次損傷。然后注入50 ml冷鹽水加去甲腎上腺素1 mg，間隔2 h注入凝血酶1 000～2 000 U溶于5～10 m l鹽水中，或注入云南白藥和硫糖鋁等。由胃管灌注治療藥物時(shí)，速度不宜過(guò)快，灌注后應(yīng)夾閉胃管30～60 min，使藥物在胃內(nèi)得到充分的吸收;注意觀察胃液的顏色、量及性狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，隨時(shí)調(diào)整藥物的用量和間隔時(shí)間，并做好記錄。

2.1.5 飲食的護(hù)理:食物以米湯、豆?jié){等堿性流質(zhì)食物為主，開(kāi)始每次50 m l，逐漸增加，每次不超過(guò)200 ml，間隔＞2 h，鼻飼前后均用溫開(kāi)水15 ml沖管。夜間可適當(dāng)延長(zhǎng)進(jìn)食時(shí)間。若出血量不多(胃液、大便潛血+～++)，可在應(yīng)用抑酸、保護(hù)胃黏膜、止血藥物的同時(shí)繼續(xù)鼻飼，鼻飼液溫度稍低。勤查胃液，進(jìn)行大便潛血試驗(yàn)，密切注意病情發(fā)展;若出血量較多，應(yīng)立即禁食，應(yīng)用抑酸、止血藥，積極防止循環(huán)量不足，并密切觀察患者的病情變化:觀察神志、嘔血、黑便情況及生命體征變化，并記錄每小時(shí)尿量，預(yù)防休克發(fā)生。待病情穩(wěn)定，才考慮給予鼻飼流質(zhì)飲食，少量多餐，以利于胃黏膜愈合。上消化道出血停止的判斷標(biāo)準(zhǔn):胃管內(nèi)抽取物顏色變澄清。每3～4小時(shí)抽取胃液1次，連續(xù)3次胃管引流液隱血試驗(yàn)陰性者視為上消化道出血停止。

3 健康教育

顱腦損傷患者病情變化快，并發(fā)癥多，病程長(zhǎng)，患者家屬心理壓力大，作為護(hù)理人員除了嚴(yán)密觀察、細(xì)心護(hù)理外，并同時(shí)對(duì)意識(shí)清楚的患者及家屬給予一定的心理護(hù)理，消除緊張的情緒，減少物理因素的不良刺激，告知患者家屬可能發(fā)生的危險(xiǎn)及并發(fā)癥，做好健康宣教。

4 小結(jié)

SUB死亡率高，包括多方面因素。除了對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行積極的治療護(hù)理外，對(duì)于并發(fā)癥的護(hù)理也是極為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，所以在護(hù)理過(guò)程中，要盡量做到心中有數(shù)，密切觀察患者生命體征變化，提前干預(yù)，及時(shí)治療及精心護(hù)理可減少并發(fā)癥發(fā)生，降低病死率，提高預(yù)后效果，并可減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少護(hù)患糾紛。根據(jù)科學(xué)的護(hù)理方法，將疾病的危險(xiǎn)程度降到最小，使患者早日康復(fù)。

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