姚 蕓 (云南省昆明市第一人民醫(yī)院，云南 昆明 650011)

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的日益發(fā)展，介入性心臟病學(xué)越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于臨床心臟病診療。冠狀動(dòng)脈介入診療技術(shù)是一種內(nèi)科微創(chuàng)性診治冠心病的方法，隨著心血管介入技術(shù)的廣泛開(kāi)展，傳統(tǒng)做法是經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，術(shù)后患肢制動(dòng)24 h。我科自2005年10月～2011年6月開(kāi)展了經(jīng)右橈動(dòng)脈穿刺診治冠心病患者1 742例，取得了較好的診療效果，同時(shí)使患者更舒適，活動(dòng)自如，避免了經(jīng)股動(dòng)脈穿刺后臥床24 h的不適感，減少了尿潴留及皮下血腫等并發(fā)癥[1]。經(jīng)右橈動(dòng)脈穿刺行冠狀動(dòng)脈內(nèi)介入治療可顯著減少并發(fā)癥，大多數(shù)患者術(shù)后即可下床活動(dòng)，縮短了住院時(shí)間，減少了住院費(fèi)用，易于護(hù)理，提高了護(hù)士的工作效率[2]?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:回顧性分析我科自2005年10月～2011年6月，經(jīng)右橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入診療患者1 742例，其中男1 088例，女654例，年齡14～89歲，平均(61.6±2.2)歲。高血壓病163例，冠心病1 540例，合并高血壓150例，糖尿病76例，其他病種共計(jì)39例。冠脈三支病變272例，雙支病變386例，單支病變435例，冠脈肌橋21例，冠狀動(dòng)脈肺動(dòng)脈瘺6例，冠狀動(dòng)脈造影正常622例。行冠脈PCI術(shù)721例，行冠脈PTCA 9例。

1.2 方法:使患者仰臥于手術(shù)床上，將其右側(cè)上肢外展45°，手心朝上，放在支持裝置上，腕部墊高5 cm。常規(guī)消毒從手指至肘關(guān)節(jié)上方5～10 cm，腹股溝區(qū)消毒備用，鋪手術(shù)巾。用1%利多卡因局部麻醉，以Seldingers法穿刺右橈動(dòng)脈，穿刺血管時(shí)保持手腕呈過(guò)伸狀態(tài)，充分暴露橈動(dòng)脈。穿刺點(diǎn)一般靠近腕橫紋近心端2～3 cm橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處，這一位置插管可以避開(kāi)網(wǎng)狀組織和小的淺表分支[3]。穿刺成功后，置入6F橈動(dòng)脈鞘，常規(guī)沿鞘管注射1%利多卡因2 ml，硝酸甘油100～200μg預(yù)防血管痙攣及肝素3 000 U抗凝，行PCI者追加肝素至100μg/kg。送入交換診斷導(dǎo)絲，用5F多功能造影管或6F左右造影管分別行左右冠狀動(dòng)脈造影。診療結(jié)束后，可立即拔除鞘管，鞘管拔除后有血液涌出時(shí)，再在穿刺上方輕輕壓迫止血3～5 min，然后用充氣止血器加壓包扎24 h，后改用自制紗布卷加壓包扎24 h，患者可輪椅或平車(chē)送回病房。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前宣教:采用個(gè)別指導(dǎo)的方法，由主管醫(yī)生或護(hù)士向患者及其家屬簡(jiǎn)要說(shuō)明冠脈造影術(shù)的目的、方法及需下一步的治療手段;患者在檢查及治療中的配合方法及術(shù)后注意事項(xiàng)，語(yǔ)言應(yīng)通俗易懂?？勺尰颊吲c已做手術(shù)者相互交流溝通，以了解相關(guān)知識(shí)，使其產(chǎn)生一種安全感和信任感。緩解精神壓力，更好地配合檢查手術(shù)。

2.1.2 心理護(hù)理:由于介入手術(shù)是項(xiàng)新技術(shù)，雖然已開(kāi)展了近二十年，但患者普遍存在緊張、恐懼心理，顧慮重重。護(hù)士應(yīng)行心理評(píng)估，針對(duì)性地對(duì)其實(shí)施相關(guān)知識(shí)宣教及心理疏導(dǎo)，減少過(guò)度焦慮而造成的身心障礙。過(guò)分緊張者可遵醫(yī)囑給予適量鎮(zhèn)靜劑，使其充分休息，以保持體力和良好的心理及精神狀態(tài)應(yīng)對(duì)檢查手術(shù)。

2.1.3 評(píng)估橈動(dòng)脈情況:評(píng)估患者右橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好，其檢測(cè)方法是術(shù)者用雙手同時(shí)壓迫患者一側(cè)的橈、尺動(dòng)脈，患者手的顏色會(huì)變蒼白，放開(kāi)尺動(dòng)脈壓迫后，仍壓迫橈動(dòng)脈，10 s的顏色恢復(fù)正常，即Allen試驗(yàn)陽(yáng)性，可行穿刺。

2.1.4 完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備:常規(guī)做碘過(guò)敏試驗(yàn)。注意觀(guān)察術(shù)區(qū)有無(wú)瘢痕，炎性反應(yīng)，皮膚病;避免右橈動(dòng)脈采集血?dú)鈽?biāo)本;避免右上肢靜脈輸液。腹股溝區(qū)常規(guī)備皮以備右橈動(dòng)脈穿刺失敗時(shí)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺。更換清潔手術(shù)衣及床單元，術(shù)前1 h可進(jìn)食少量清淡易消化的食物。進(jìn)入介入室前排空膀胱。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 術(shù)中常規(guī)護(hù)理:心電監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)測(cè)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)、氧氣吸入、準(zhǔn)備急救藥品、保持靜脈通路通暢。

2.2.2 用物準(zhǔn)備:術(shù)中護(hù)士要熟悉順應(yīng)醫(yī)生的操作程序要求，配合默契，做好各種常規(guī)、應(yīng)急的準(zhǔn)備工作，要將除顫器及臨時(shí)起搏器、急救藥品放置在方便而固定的位置，使之處于緊急備用狀態(tài)。

2.2.3 嚴(yán)密觀(guān)察患者的病情變化:監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、心率及心律、血氧飽和度、神志等，詢(xún)問(wèn)患者術(shù)中的自我感覺(jué)。由于手術(shù)是在局部麻醉下進(jìn)行，患者始終處于清醒狀態(tài)，雖然患者看不到手術(shù)的情況，但會(huì)傾聽(tīng)和猜測(cè)手術(shù)的進(jìn)展情況，因此術(shù)者之間盡量用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)交談。護(hù)士隨時(shí)觀(guān)察患者的表情，主動(dòng)詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)不適，一方面分散患者的注意力，另一方面也給患者以心理支持，使手術(shù)能順利進(jìn)行。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 注意觀(guān)察穿刺部位:觀(guān)察有無(wú)疼痛、腫脹、出血、滲血，患者術(shù)后用充氣止血器4～6 h或用自制紗布卷加壓包扎止血24 h。囑患者不要彎曲術(shù)側(cè)腕關(guān)節(jié)，以免引起出血，可適度活動(dòng)肘及肩關(guān)節(jié)，適當(dāng)活動(dòng)手指，避免長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng)引起肌肉酸痛等不適。若使用充氣止血器者術(shù)后2 h根據(jù)術(shù)側(cè)上肢和手指腫脹程度，皮膚溫度、顏色而逐漸放氣減壓，6 h可撤除。若術(shù)側(cè)手背有輕度腫脹常因靜脈回流障礙所致，應(yīng)抬高患肢，適度減壓可緩解。術(shù)后24 h解除包扎，消毒換藥1次，觀(guān)察局部皮膚情況，穿刺點(diǎn)使用普通輸液貼即可。告訴患者3 d內(nèi)洗手時(shí)不要污染穿刺點(diǎn)，以免感染。術(shù)后測(cè)量血壓及靜脈穿刺等操作應(yīng)避免在患側(cè)進(jìn)行，24 h內(nèi)嚴(yán)禁加壓，以免引起皮下出血。

2.3.2 觀(guān)察右橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況:注意局部皮膚和手指顏色、溫度、濕度、腫脹程度，以了解其血液循環(huán)情況，耐心傾聽(tīng)患者主訴。

2.3.3 注意觀(guān)察生命體征和病情變化:連續(xù)測(cè)量體溫，1次/4 h，共3 d觀(guān)察有無(wú)感染;持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀(guān)察心率及心律變化，注意有無(wú)心律失常發(fā)生;定時(shí)測(cè)量血壓有無(wú)異常。

2.3.4 預(yù)防感染:為防止心內(nèi)膜及穿刺處感染，術(shù)后常規(guī)用抗生素3 d。但是隨著介入技術(shù)的規(guī)范化管理，在2011年衛(wèi)生部規(guī)定抗生素不再作為常規(guī)用藥，所以手術(shù)需嚴(yán)格無(wú)菌操作。若患者在術(shù)前發(fā)生發(fā)熱感染情況，需控制至正常范圍再行手術(shù)。

2.3.5 出院指導(dǎo):囑患者戒煙戒酒，低鹽低脂低糖飲食，根據(jù)病情堅(jiān)持適度鍛煉，調(diào)控情緒，避免過(guò)度激動(dòng)，勿大悲大喜。定期復(fù)查，堅(jiān)持服藥，PCI術(shù)后服用氯吡格雷至少1年;長(zhǎng)期服用阿司匹林腸溶片及他汀類(lèi)藥物，可預(yù)防冠狀動(dòng)脈再狹窄。按時(shí)服用降壓藥及規(guī)律降糖治療，有效控制高血壓和糖尿病。

3 結(jié)果

本組1 742例患者術(shù)后右橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好。與前比較無(wú)差異。右側(cè)上肢皮膚顏色、溫度、感覺(jué)均正常。772例右側(cè)手指輕度腫脹，麻木和疼痛，經(jīng)減壓后癥狀緩解;125例右上肢穿刺處周?chē)つw出現(xiàn)不同程度淤血;7例右上肢皮膚大面積皮下淤血;118例穿刺處皮下滲血，經(jīng)適度加壓后無(wú)再次滲血;77例穿刺處周?chē)つw出現(xiàn)不同程度大小的水泡，經(jīng)對(duì)癥處理后均痊愈;23例因橈動(dòng)脈痙攣改穿股動(dòng)脈;620例均無(wú)出血、滲血及皮下淤血、血腫、水泡、手指腫脹，無(wú)一例發(fā)生術(shù)后腰痛、腹痛、尿潴留。術(shù)后隨訪(fǎng)1、3、6、12個(gè)月～7年，1 742例患者均無(wú)右橈動(dòng)脈損傷情況。

4 討論

介入治療時(shí)造影劑用量較大，患者回病房后應(yīng)鼓勵(lì)多飲水，增加造影劑從腎臟排出，避免引起腎損害。經(jīng)股動(dòng)脈穿刺時(shí)，術(shù)側(cè)下肢制動(dòng)需臥床24 h，患者常怕多排尿而不愿多飲水，怕大便而不愿進(jìn)食，以至帶來(lái)血容量不足，造成不良后果;同時(shí)術(shù)后患者由于各種原因仍不習(xí)慣于臥床排大、小便，而需導(dǎo)尿并留置尿管，造成尿道黏膜損傷及感染。由于不能按時(shí)排便造成便秘，便秘是冠心病患者最易誘發(fā)猝死的誘因之一。右橈動(dòng)脈穿刺避免了以上的不利因素[4]。而且還適用于雙側(cè)股動(dòng)脈狹窄，過(guò)度肥胖，股動(dòng)脈穿刺困難，心功能不全，有腰椎病變不能長(zhǎng)期平臥的患者[5]。采用股動(dòng)脈途徑時(shí)，發(fā)生周?chē)軗p傷和出血并發(fā)癥相對(duì)多見(jiàn)，如血腫、動(dòng)靜脈瘺。行PCI術(shù)后4～6 h才能拔管，拔管時(shí)易發(fā)生迷走神經(jīng)反射，患者血壓下降，心率減慢，嚴(yán)重時(shí)可致死。而右橈動(dòng)脈穿刺有一定的優(yōu)越性，橈動(dòng)脈附近無(wú)重要的神經(jīng)和血管，迷走神經(jīng)分布少，不易發(fā)生神經(jīng)、血管損傷，不會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)反射性血壓和心率降低[6]。術(shù)后可迅速止血，患者可即刻下床活動(dòng)，并減少周?chē)軗p傷和出血等并發(fā)癥的發(fā)生。飲食種類(lèi)無(wú)限制，術(shù)前進(jìn)少量半流質(zhì)，術(shù)后可正常進(jìn)食。術(shù)后體位可根據(jù)患者的喜好自主決定。無(wú)需絕對(duì)臥床24 h，避免了平臥時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致腰酸背痛、腹痛、尿潴留等一些不良反應(yīng)。凡經(jīng)股動(dòng)脈穿刺術(shù)后每人需壓迫止血20 min;PCI術(shù)后4～6 h才能拔管，又需要壓迫止血20 min，這樣也增加了醫(yī)生的工作強(qiáng)度和時(shí)間。同時(shí)PCI患者從拔管后還需臥床24 h，又增加了臥床時(shí)間。所以經(jīng)右橈動(dòng)脈穿刺行冠狀動(dòng)脈介入診療創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，能有效減少出血，使患者舒適度增加，縮短了臥床及住院時(shí)間，減少了住院費(fèi)用，且提高了醫(yī)護(hù)人員的工作效率。

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