夏 琳

隨著衛(wèi)生體制改革的不斷深入，醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日益激烈，醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)思想、經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略和經(jīng)營(yíng)方式發(fā)生了巨大變化。財(cái)務(wù)管理是醫(yī)院管理的基礎(chǔ)和前提，直接關(guān)系到醫(yī)院的興衰成敗。但是長(zhǎng)期以來，由于對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重要性認(rèn)識(shí)不夠，僅僅把醫(yī)院財(cái)務(wù)部門當(dāng)成一個(gè)“大出納”，沒有真正將財(cái)務(wù)管理納入醫(yī)院管理的有效機(jī)制中，缺乏現(xiàn)代財(cái)務(wù)管理理念，使財(cái)務(wù)管理失去了應(yīng)有的地位和作用。

1 醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作中存在的弊端

1．1 醫(yī)院對(duì)總會(huì)計(jì)師的設(shè)置認(rèn)識(shí)不足 新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》要求三級(jí)醫(yī)院必須設(shè)置總會(huì)計(jì)師，但在實(shí)際執(zhí)行中，雖然設(shè)有總會(huì)計(jì)師崗位，但相當(dāng)部分醫(yī)院沒有按照規(guī)定賦予總會(huì)計(jì)師相應(yīng)的權(quán)利，沒有發(fā)揮其應(yīng)有的調(diào)控全局的作用?？倳?huì)計(jì)師職責(zé)對(duì)應(yīng)，權(quán)力和責(zé)任不對(duì)應(yīng)，使其在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理工作中僅發(fā)揮了“財(cái)務(wù)科長(zhǎng)”作用，仍以傳統(tǒng)的會(huì)計(jì)核算、財(cái)務(wù)收支管理為主，“評(píng)價(jià)和監(jiān)督”責(zé)任被忽略，職責(zé)范圍和工作重點(diǎn)與設(shè)置要求不匹配。

1．2 財(cái)務(wù)管理目標(biāo)不明確 我國(guó)公立醫(yī)院是非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一方面醫(yī)院具有公益性講求社會(huì)效益，另一方面醫(yī)院為了自身發(fā)展要追求經(jīng)濟(jì)效益。兩者存在一定的矛盾，到底該傾向于哪一方，會(huì)對(duì)醫(yī)院的管理造成一定的影響。如果醫(yī)院一味地降低運(yùn)營(yíng)成本，追求市場(chǎng)價(jià)值最大化，就不可避免地對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理目標(biāo)取向產(chǎn)生影響;而如果醫(yī)院過于強(qiáng)調(diào)其社會(huì)公益性，那么必然會(huì)加大醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本，影響其競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力。

1．3 成本核算工作實(shí)施不力 成效不足 新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度執(zhí)行以來，全成本核算工作在公立醫(yī)院全面實(shí)施，但就實(shí)施效果來看，并未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。成本核算數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性有待核查，成本核算中的分配原則有待規(guī)范，因此成本核算的結(jié)果未能被有效利用，對(duì)醫(yī)院的內(nèi)部管理不能起到有效控制成本的作用，對(duì)外使政府及主管部門無法有效利用成本數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和決策。

1．4 預(yù)算編制不合理 預(yù)算執(zhí)行考核不力 預(yù)算管理是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理重要的組成部分。目前，大部分醫(yī)院在實(shí)際編制過程中對(duì)預(yù)算管理的重視程度不夠，往往認(rèn)為預(yù)算管理只由財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)，確定預(yù)算、編制和控制應(yīng)由財(cái)務(wù)部門獨(dú)立完成，以至于編制出來的預(yù)算往往缺乏可操作性和有效的考核控制。1．5 缺少有效的醫(yī)院財(cái)務(wù)分析與評(píng)價(jià) 目前，多數(shù)醫(yī)療單位對(duì)經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)分析工作不夠重視，財(cái)務(wù)人員的主要精力用于核算，財(cái)務(wù)報(bào)告僅關(guān)注收支及資產(chǎn)負(fù)債，很少對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)進(jìn)行分析，財(cái)務(wù)報(bào)告往往只關(guān)注過去不預(yù)測(cè)未來;賬務(wù)處理限于“收支兩條線”，只重視貨幣性信息而忽視非貨幣性信息，只反映經(jīng)濟(jì)活動(dòng)結(jié)果而不能反映其產(chǎn)生的社會(huì)效益，因而無法為醫(yī)院管理者決策提供全面完整、準(zhǔn)確有效的信息數(shù)據(jù)，容易造成醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理決策失誤。

1．6 財(cái)務(wù)人員素質(zhì)有待加強(qiáng) 醫(yī)院財(cái)務(wù)部門是重要的管理部門，如何充分發(fā)揮醫(yī)院財(cái)務(wù)管理作用，關(guān)鍵在于財(cái)務(wù)隊(duì)伍的整體實(shí)力。當(dāng)前醫(yī)院財(cái)務(wù)人員素質(zhì)問題主要表現(xiàn)在管理理念滯后，缺乏創(chuàng)新意識(shí)，在業(yè)務(wù)工作成倍增長(zhǎng)、工作量大的情況下，財(cái)務(wù)人員僅陷于事務(wù)性的工作，而財(cái)務(wù)分析、檢查、監(jiān)督的力度不夠，使財(cái)務(wù)工作的監(jiān)督職能難以有效發(fā)揮。

2 醫(yī)院財(cái)務(wù)管理創(chuàng)新的必要性

國(guó)務(wù)院于2009年3月18日頒布《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009—2011年)》，標(biāo)志著公立醫(yī)院改革于2009年開始試點(diǎn)。新醫(yī)改形勢(shì)下，對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理提出了更高的要求，財(cái)務(wù)管理工作必需適應(yīng)時(shí)代的要求，盡快從原來的獨(dú)立封閉工作轉(zhuǎn)換為完全融入醫(yī)院整體管理中去，因此，建立一個(gè)全面標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理體系將是必然趨勢(shì)。只有拓展財(cái)務(wù)人員的管理思路，及時(shí)進(jìn)行財(cái)務(wù)手段創(chuàng)新，提高財(cái)務(wù)管理水平，才能使醫(yī)院在激烈的競(jìng)爭(zhēng)中處于不敗之地。

3 醫(yī)院財(cái)務(wù)管理創(chuàng)新思路

3．1 建立完善醫(yī)院總會(huì)計(jì)師制度 建立并完善總會(huì)計(jì)師制度是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下醫(yī)院加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理提高經(jīng)濟(jì)效益的有力保障［1］。要切實(shí)提高總會(huì)計(jì)師在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層面財(cái)務(wù)專家的身份和作用。切實(shí)履行總會(huì)計(jì)師的行政職能和專業(yè)職能。首先，總會(huì)計(jì)師可以在院長(zhǎng)的直接領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)助院長(zhǎng)橫向協(xié)調(diào)與統(tǒng)管醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理工作，對(duì)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，替院長(zhǎng)把關(guān)，較好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理工作的高效與統(tǒng)一。其次，它可以將醫(yī)院各個(gè)主管院長(zhǎng)所分管的業(yè)務(wù)，從經(jīng)濟(jì)管理的角度橫向貫穿起來統(tǒng)盤規(guī)劃與思考，既體現(xiàn)了醫(yī)院財(cái)權(quán)與事權(quán)的有機(jī)結(jié)合，又實(shí)現(xiàn)了不同部門間的相互制約與監(jiān)督。再次，它可以從經(jīng)濟(jì)管理的角度將醫(yī)院各中層職能管理部門所屬的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)事項(xiàng)進(jìn)行統(tǒng)盤協(xié)調(diào)，可以很好地將上層的意志轉(zhuǎn)變成下級(jí)的實(shí)際行動(dòng)，有利于整體提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理工作水平。最后，總會(huì)計(jì)師制度的建立，有利于醫(yī)院更好地集中財(cái)力，科學(xué)合理地調(diào)度醫(yī)院營(yíng)運(yùn)資金，最大限度地提高醫(yī)院資金使用效益［1］。

3．2 改革醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理體制組織架構(gòu) 健全科學(xué)、合理的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理體制 隨著醫(yī)院財(cái)務(wù)制度和會(huì)計(jì)制度的完善，會(huì)計(jì)電算化、信息化的進(jìn)一步發(fā)展，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門的職能和作用在不斷完善和擴(kuò)大，日益走向成熟。撤銷醫(yī)院經(jīng)管辦，把相關(guān)職能劃歸到財(cái)務(wù)部門，使兩種核算統(tǒng)一規(guī)范，基本數(shù)據(jù)統(tǒng)一使用，使科室核算和會(huì)計(jì)核算有機(jī)結(jié)合，既能節(jié)約資源，又能促進(jìn)財(cái)務(wù)管理良性運(yùn)轉(zhuǎn)。集中精力全面深入地加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療技術(shù)指標(biāo)、教學(xué)科研指標(biāo)、經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)指標(biāo)和文明衛(wèi)生指標(biāo)的考核評(píng)獎(jiǎng)工作［1］，做到提高經(jīng)濟(jì)效益的同時(shí)兼顧社會(huì)效益，真正達(dá)到優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的綜合管理目標(biāo)。

3．3 財(cái)務(wù)管理目標(biāo)的創(chuàng)新 公立醫(yī)院作為非盈利性事業(yè)單位，財(cái)務(wù)管理目標(biāo)除了追求利益最大化外，還要高度重視自己的社會(huì)責(zé)任，如保證提高全民對(duì)健康的需求、優(yōu)化社會(huì)資源配置、減少資源浪費(fèi)、保護(hù)生態(tài)平衡、支持公益事業(yè)等，這就給醫(yī)院財(cái)務(wù)管理提出了更高的要求。醫(yī)院必須通過財(cái)務(wù)管理活動(dòng)，設(shè)置合理的社會(huì)效益考核指標(biāo)體系，例如病人滿意度、門診人均費(fèi)用、住院人均費(fèi)用等指標(biāo)，統(tǒng)籌兼顧經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，履行社會(huì)責(zé)任，樹立良好的社會(huì)形象，為醫(yī)院創(chuàng)造更好的發(fā)展環(huán)境和條件。

3．4 財(cái)務(wù)管理手段的創(chuàng)新 隨著社會(huì)的發(fā)展，人們對(duì)醫(yī)療需求不斷增長(zhǎng)，醫(yī)院規(guī)模在不斷擴(kuò)大，業(yè)務(wù)量與業(yè)務(wù)復(fù)雜程度也在不斷上升，而財(cái)務(wù)工作的精細(xì)化管理要求財(cái)務(wù)人員應(yīng)將工作重點(diǎn)由原來的事后核算轉(zhuǎn)移到對(duì)各類經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的事前與事中的過程控制，這就要求財(cái)務(wù)人員必須創(chuàng)新管理手段，采用先進(jìn)的信息技術(shù)處理大量繁瑣的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)信息，提高工作效率，使財(cái)務(wù)人員從繁雜瑣碎的工作中解脫出來，將主要精力用于對(duì)財(cái)務(wù)結(jié)果的分析與控制。同時(shí)財(cái)務(wù)部門應(yīng)與信息部門加強(qiáng)溝通，根據(jù)財(cái)務(wù)管理的要求對(duì)信息系統(tǒng)提出需求，促進(jìn)信息系統(tǒng)的不斷完善，確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性。

3．5 實(shí)行全面成本核算 建立健全成本考核指標(biāo)體系 全成本核算的實(shí)施是一項(xiàng)龐大的系統(tǒng)工程，醫(yī)院引進(jìn)全成本核算系統(tǒng)，通過全成本核算對(duì)科室進(jìn)行考核和成本控制，能對(duì)醫(yī)院所有經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的支出進(jìn)行監(jiān)督與控制，揭示出醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理中存在的問題，指導(dǎo)修正醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，提高醫(yī)院的財(cái)務(wù)及經(jīng)營(yíng)狀況，強(qiáng)化財(cái)務(wù)管理的管理職能。

全成本核算另外一個(gè)重要職能就是對(duì)醫(yī)院績(jī)效考核提供全面準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。全成本核算能夠保證醫(yī)院在進(jìn)行績(jī)效分配時(shí)不僅僅只是進(jìn)行簡(jiǎn)單的收入支出配比，而是結(jié)合各種全面數(shù)據(jù)來確定怎么分配更加合理、科學(xué)。這樣就能充分調(diào)動(dòng)全院職工注重成本、節(jié)約成本的積極性，降低醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本，從而保證醫(yī)院的健康可持續(xù)發(fā)展。

3．6 建立預(yù)算管理制度 實(shí)施全面預(yù)算管理 根據(jù)醫(yī)院的長(zhǎng)期戰(zhàn)略目標(biāo)和短期運(yùn)營(yíng)目標(biāo)編制未來一定期間的全面預(yù)算，反映醫(yī)院以政府要求、病人要求和市場(chǎng)為導(dǎo)向的運(yùn)營(yíng)活動(dòng)的各項(xiàng)目標(biāo)及其資源配置的數(shù)量和金額等，它既是決策的具體化，又是控制醫(yī)院運(yùn)營(yíng)活動(dòng)的依據(jù)。通過全面預(yù)算編制、執(zhí)行、控制、考評(píng)與激勵(lì)等一系列活動(dòng)，對(duì)醫(yī)院收支目標(biāo)進(jìn)行合理分解，并層層落實(shí)到科室及部門。根據(jù)業(yè)務(wù)科室的歷年經(jīng)營(yíng)狀況及技術(shù)水平，結(jié)合科室人員結(jié)構(gòu)、設(shè)備投入情況等來分解落實(shí)收入預(yù)算目標(biāo)和其他相關(guān)指標(biāo)。全面提高醫(yī)院管理水平和經(jīng)營(yíng)效率，全方位地調(diào)動(dòng)全院職工的積極性，促使醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益穩(wěn)步增長(zhǎng)。

3．7 加強(qiáng)財(cái)務(wù)分析 為領(lǐng)導(dǎo)決策提供強(qiáng)有力的支持 隨著醫(yī)改的深化，取消藥品加成、單病種付費(fèi)、醫(yī)療檢查收費(fèi)價(jià)格下調(diào)等一系列舉措，對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)產(chǎn)生較大的影響。醫(yī)院資金配置的合理性與資金的投入產(chǎn)出效益將直接影響醫(yī)院的生存和發(fā)展。因此通過開展經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)分析，以及專題的大型醫(yī)療設(shè)備的經(jīng)濟(jì)效益分析、醫(yī)院內(nèi)部物流管理分析、應(yīng)收賬款回收期分析、藥品經(jīng)濟(jì)訂貨批量分析等，充分揭示醫(yī)院經(jīng)營(yíng)狀況以及經(jīng)營(yíng)過程中存在的問題，為醫(yī)院今后的發(fā)展決策提供強(qiáng)有力的支持。

3．8 提高財(cái)務(wù)人員的綜合能力 財(cái)務(wù)人員是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中的主體，隨著市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)更加激烈，對(duì)財(cái)務(wù)管理人員的素質(zhì)要求則更加嚴(yán)格。財(cái)務(wù)管理人員除具備傳統(tǒng)的會(huì)計(jì)核算技能外，更要注重培養(yǎng)以下三方面能力:一是職業(yè)判斷能力;二是溝通協(xié)調(diào)能力;三是開拓創(chuàng)新能力。醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)日趨復(fù)雜，利益主體多元化，對(duì)于不同的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)，財(cái)務(wù)人員必須采用不同的處理方法，以求取得最佳效益;對(duì)于不同的利益主體，必須采用各種方式來溝通協(xié)調(diào)，以求取得最佳效果;根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，以新的思路考慮實(shí)踐中出現(xiàn)的新問題，不斷采用新的方法應(yīng)對(duì)會(huì)計(jì)實(shí)務(wù)中遇到的新情況和新問題。

1 趙宜珍，周瑞，李春．醫(yī)院財(cái)務(wù)管理研究與實(shí)踐［M］．北京:中國(guó)財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社，2008，9:319．