陸 紅，任健華（廣西醫(yī)科大學第七附屬醫(yī)院心胸外科，廣西 梧州 543001）

非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術（OPCAB）是在患者心臟不停跳的情況下完成冠狀動脈旁路移植手術，具有術后并發(fā)癥發(fā)生率低、患者氣管插管和住院時間短、住院費用低和輸血少等優(yōu)勢，近年來備受推崇[1]。但此類患者大多年齡大、病程長、病情重、心功能儲備差，術后血流動力學波動大，對術后護理提出更高要求[2]?，F將冠狀動脈旁路移植術概況、非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術圍手術期護理進展綜述如下。

1 非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術概況

冠狀動脈旁路移植術（也稱作冠脈搭橋術，CABG）在20世紀 60年代起源于美國，經過近半個世紀的發(fā)展，整體手術治療已經相當成熟。CABG的主要原理是使用自身血管（乳內動脈、橈動脈、胃網膜右動脈、大隱靜脈等）在主動脈和病變的冠狀動脈間建立旁路（“橋”），使主動脈內的血液跨過血管狹窄的部位直接灌注到狹窄遠端，從而恢復心肌血供。是目前治療冠心病的最有效的方法之一。經典CABG術借助體外循環(huán)輔助，主動脈阻斷后在心臟停跳狀態(tài)下完成血管吻合，術野清晰，操作精確，吻合口通暢率高，尤其適用于血管條件較差、病變廣泛彌漫的患者。OPCAB不需體外循環(huán)和完全阻斷主動脈，可以提高手術的安全性，減少術后并發(fā)癥（如腦卒中）的發(fā)生，降低病死率。其主要適應證包括：高齡、主動脈鈣化、腎功能不全、COPD、彌漫性腦血栓、周圍血管疾病和嚴重左心功能不全等[3-4]。目前禁忌證僅限于伴隨瓣膜疾病、室間隔穿孔、心內血栓形成和嚴重的心律失?；颊遊1]。對體外循環(huán)具有高風險的患者選擇OPCAB收益最大[3]。

2 術前護理

2.1 心理護理：OPCAB術前、術后抑郁焦慮狀態(tài)分別為21%及46.6%，發(fā)生率較高[5]。許多研究表明[6]：焦慮和抑郁可降低患者的痛閾及耐痛閾，干預麻醉和手術效果，嚴重影響OPCAB患者術后的病情恢復。規(guī)范而有針對性的心理護理措施不但可以有效改善急性冠狀動脈綜合征合并抑郁癥患者的抑郁癥狀，而且能夠顯著降低患者心血管事件再發(fā)和心源性猝死的概率[7]。護士應積極主動與患者接觸，建立良好的護患關系，了解患者的心理變化、焦慮的原因，耐心解釋患者提出的問題，以消除患者緊張和恐懼心理，增強自信心。同時使患者做好角色轉換，積極配合治療[2]。指導患者使用放松技術，建立良好的社會支持系統(tǒng)，充分發(fā)揮家庭支持以及朋友、同事、社會團體等的支持作用，鼓勵家屬、親友經常探視，給予情感支持與照顧[8]。在病房常規(guī)心理護理基礎上，手術室護士做好術前訪視，并以多媒體教材在訪談過程中對于患者不易理解或不能形象說明的問題，使患者一目了然，更易理解，消除疑慮更好地配合手術[9]。

2.2 呼吸道準備：圍手術期呼吸功能訓練的意義就在于通過指導患者練習，使患者建立有效的呼吸型態(tài)，掌握正確的咳嗽、咯痰方法，以預防和減少術后并發(fā)癥[10]。深呼吸的方法：分為坐位練習胸式呼吸和平臥位練習腹式呼吸，2～3次/d，15 min/次左右，術前1周開始進行，并進行適當的體育鍛煉，如吹氣球、爬樓梯等以增加肺活量[11]。有效咳嗽的方法：先做深呼吸2次后，再做深而慢的吸氣稍憋氣2 s（這是聲帶關閉，膈肌抬高，增強胸內壓），然后放松喉部肌肉張口伸舌連續(xù)咳嗽2、3聲[12]。長期吸煙史是術后肺部感染的危險因素，要求吸煙者術前至少戒煙2周。另外，給予氧氣吸入，3次/d，1 h/次，改善心肌缺氧狀態(tài)[13]。注意保暖，保持口腔清潔，防治上呼吸道感染。

2.3 飲食指導：根據患者身高、體重計算每天所需熱量，制定營養(yǎng)食譜。冠心病患者常合并有糖尿病，對合并糖尿病患者應指導患者進行科學合理的飲食。術前進低脂低鹽糖尿病飲食，因冠心病者多合并脂納潴留，應限制脂肪特別是動物脂肪攝入，多食可以降低血液黏稠度的食物，如蔥、姜、木耳等，避免食用含糖量高的食物及水果[11]。

2.4 皮膚準備：備皮范圍前胸至雙側腋后線，剃凈汗毛避免損傷皮膚，術前晚沐浴，更衣，更換床單。大隱靜脈將用作旁路材料，術前避免損傷和炎性反應，禁忌下肢靜脈推注。備皮范圍以前胸至雙側腋后線，上起頜下，下至雙足，剃凈汗毛避免損傷皮膚，做好皮膚準備[14]。

2.5 腸道準備：并給予番瀉葉等緩瀉劑促使患者排便2～3次，或術前當晚肥皂水灌腸1次，使患者排空腸道，防止術后腹脹及減術后內源性感染的機會。

3 術后護理

3.1 呼吸道管理

3.1.1 呼吸支持：呼吸機潮氣量不應設置過大，一般按6～8 ml/kg設置，呼吸頻率10～20次/min，吸呼比為1:2。注意觀察患者有無煩躁或表情淡漠等腦缺氧征象，保持血氧飽和度97%以上，并根據血氣分析結果動態(tài)調整呼吸機參數。護士每15～30 min聽診1次肺部情況，要嚴格掌握吸痰的指征及時間，避免盲目吸痰，做到有痰才吸。吸痰前后給予2 min純氧吸入，吸痰時間不超過15 s，以減少吸痰所致的缺氧[15]?；颊咔闆r允許，應及時拔除氣管插管，給患者鼻導管吸氧3～4 L/min。早期拔管可以改善血流動力學，同時可使患者及早咳嗽，促進痰液排出，減少并發(fā)癥的發(fā)生，但應嚴格拔管指征[15-16]。

3.1.2 排痰護理：開胸手術本身創(chuàng)傷較大，術中插管，術后呼吸輔助呼吸，切口及胸腔，心包引流管等因素的刺激使患者不敢深呼吸和咳嗽排痰，術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率較高。拔出氣管插管后，協(xié)助患者半臥位，或視患者情況盡早下床，使膈肌下降，增加肺的順應性，防止肺部并發(fā)癥[17]。給予霧化吸入，3次/d，15～20 min/次，加強翻身拍背，24～72 h內每2小時鼓勵患者按術前呼吸訓練方法做深呼吸及有效排痰，術后第2天常規(guī)拍床邊像，了解肺部情況，若出現胸腔積液或肺不張等情況，及時處理。

3.2 維持循環(huán)穩(wěn)定

3.2.1 血壓監(jiān)測：冠心病患者術前多有高血壓病史，術后早期血壓常表現為應激增高，波動較大，嚴重影響心肌灌注，增加左心室射血阻力，使心肌耗氧增加[17]。如果血壓過高可引起出血、吻合口破裂，血壓過低則影響腦、腎血流量灌注和移植血管的通暢。術后常規(guī)持續(xù)進行有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測，15～30 min記錄1次，必要時隨時記錄。按醫(yī)囑補充血容量，使用心肌正性肌力藥物多巴胺、多巴酚丁胺等增加心肌收縮力，提高心排量。早期使用硝酸甘油0.1～1μg/（kg·min）擴張冠狀動脈。一般患者應維持血壓在（100～120）/（60～80）mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）[17]。合并高血壓者術后血壓要求血壓控制在不低于術前血壓的20～30 mm Hg，心率控制60～80 次/min，以避免增加心肌氧耗量，防止心臟舒張期縮短而影響每搏輸出量和冠狀動脈灌注血量。術后可根據 CVP的高低進行補液和使用強心利尿，血管活性藥物，保持 CVP 8～12 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），防止低容量性低心排[18]。

3.2.2 心電監(jiān)護：OPCABG患者由于術中大量利尿、血容量不足、術后疼痛、缺氧等易出現心律失常[15]。給予持續(xù)心電監(jiān)測，選擇R波向上，P波清晰的導聯(lián)，觀察有無 S-T和T波的改變，并與術前對照，可及早發(fā)現心肌缺血及早期心肌梗死、冠狀動脈痙攣、及術后各種心律失常的發(fā)生[18]。為預防和及時處理嚴重心律失常，定期監(jiān)測電解質水平，血鉀控制在4.0～4.5 mmol/L[19]。密切觀察心率的變化，嚴格控制心率60～80次/min。在心功能不全時心率控制在100次/min為宜。因為心率過快可增加心肌耗氧，同時心臟舒張期縮短，影響冠狀動脈的血液灌注[18]。

3.3 引流管護理：術后常規(guī)留置心包、縱隔引流管，采用持續(xù)低負壓吸引。記錄引流液的顏色、性質和量的變化1次/h，每30分鐘需擠壓引流管1次以確保其通暢。如術后2 h引流液＞500 ml，或第1小時引流＞10 ml/kg；連續(xù)引流液＞200 ml/h不減少者，提示有活動性出血；如引流液多而突然減少或完全消失，中心靜脈壓進行性升高和血壓下降，心律增快，煩躁等應高度懷疑心包填塞可能，須立即通知醫(yī)生，一旦確診立即做好二次開胸準備工作[2]。

3.4 疼痛護理：OPCAB手術后可因切開胸骨造成傷口疼痛；引流管對胸膜的刺激造成胸痛[19]；手術獲取乳內動脈過程中對肋間神經的損傷，造成前胸的燒灼樣疼痛，各種疼痛均可影響患者心理、休息、排痰、傷口愈合等[20]。護理人員應注意傾聽患者主訴，判斷疼痛部位、性質、時間。應適時鎮(zhèn)靜止痛，保證患者充分休息，以避免冠狀動脈痙攣加重心肌缺血。及時應用止痛藥物鎮(zhèn)痛治療。病情允許，盡早拔除體內各種管道，以減輕不適?？人詴r壓住胸部切口，以減輕患者疼痛。在護理過程中注意引流管的固定，防止護理過程中牽、拉、頂等動作刺激引流管加重患者痛苦。協(xié)助做好患者生活護理，指導患者用松弛法、聽音樂、看雜志、和家屬聊天轉移注意力。

3.5 術側下肢護理：采用大隱靜脈、左乳內動脈作為血管移植物的患者。術后用彈力繃帶自下而上均勻加壓包扎術側肢體，可抵消腿部組織增加的靜脈壓，以降低靜脈壓而促進靜脈血回流，同時抬高患肢20°～30°，使其處于功能位[12]。指導患者在床上主動或被動運動，以加快靜脈血流速度減輕水腫，預防深靜脈栓塞，使用梯度壓力襪的同時，適當抬高患肢，并結合預防性抗凝藥物、祛聚治療（如低分子肝素、腸溶阿司匹林等），可顯著減少下肢深靜脈血栓形成的可能性，同時避免了危險的肺栓塞并發(fā)癥的發(fā)生[21]。

3.6 血糖的監(jiān)測：冠心病患者常合并有糖尿病，手術本身亦可導致血糖應激性升高。血糖過高，可導致酮癥昏迷、電解質紊亂及一系列代謝紊亂，亦可影響刀口愈合；血糖過低，可導致腦細胞能量代謝障礙，出現腦細胞死亡和昏迷。因此，術后必須嚴密監(jiān)測血糖的變化，保持其穩(wěn)定[11]。給予間斷監(jiān)測血糖濃度，必要時每小時檢測一次，根據血糖值情況，選擇胰島素泵、皮下注射、口服藥等方法，及時調整藥物劑量，控制血糖至6～11 mmol/L。

3.7 康復護理：OPCAB是創(chuàng)傷性較大的手術，術后對患者的運動能力有很大的影響，而未經康復訓練大隱靜脈移植血管易血栓形成繼而再狹窄。護士根據患者的病情，鼓勵并幫助患者制定合理的運動計劃，指導患者進行適當的活動，以降低血糖，增強體質和機體抵抗感染的能力。拔除氣管插管后協(xié)助床上肢體被動運動，轉出病房后鼓勵下床活動，活動量應根據患者心功能評定，指導床旁站立，床旁活動，離床活動，5～10 min/次，1 d活動4～6次，患者活動后無自覺心悸，氣促等不適，可逐漸增加活動量，延長活動的時間，10～20 min/次 增加活動次數，6～8次/d，活動原則為保持適當運動時的心率是靜息時心率的1.2～1.5倍以內。

3.8 出院指導：冠心病發(fā)生是由于不科學的生活習慣及糖尿病、高血壓、高血脂等疾病引起，重建科學的生活方式十分重要。指導患者戒煙、戒酒，低脂、低鹽、低熱量、高蛋白飲食，限制含糖物質的攝入；不食動物內臟等高膽固醇食物，多飲鮮奶；遵醫(yī)囑長期服用擴冠、抗凝、降壓等藥物治療；時返院復查治療復查血脂、血糖，以縮短術后恢復期，提高早期生存質量。

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