楊 軍，葉寧華 (安徽省桐城市人民醫(yī)院CT/MRI室，安徽 桐城 231400)

惡性膽道梗阻患者大多是因腹痛和皮膚黃染來醫(yī)院就診，患者的梗阻時間可長可短，患者的肝、腎功能一般都有各種不同程度的損害。我科自2005年5月開展經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道外引流術來治療惡性膽道梗阻，一直運用螺旋CT定位導引穿刺肝內(nèi)擴張膽管進行外引流，臨床一致認為對患者解除惡性膽道梗阻有很好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料:CT導引下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流經(jīng)影像學檢查確診的惡性膽道梗阻患者18例，其中4例由于引流管脫落后行二次穿刺引流術的患者。男13例，女5例，年齡47～88歲，平均68.9歲。其中膽總管上段梗阻4例，膽總管中段梗阻5例，膽總管下段梗阻9例。所有患者病情重、食欲差、體質(zhì)差，不能進行外科手術治療?；颊吒蝺?nèi)膽管都有不同程度明顯擴張，一般擴張程度都＞8 mm。

1.2 方法:我科進行CT導引下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術時使用的機器是 PICKER-PQS螺旋 CT機，穿刺引流管是COOK公司8fr×300 mm豬尾巴引流套管針?；颊咝g前檢查血常規(guī)、出凝血時間及心電圖，并禁食4 h，了解有無明顯禁忌證，如凝血功能障礙、大量腹水、膿毒癥和敗血癥等［1］?；颊哌M行CT導引下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術前都要做腹部增強CT或者MRI檢查，以了解患者膽道梗阻原因、梗阻部位、肝內(nèi)膽管擴張程度以及要穿刺的肝內(nèi)擴張膽管與伴行血管的關系。穿刺時先行腹部CT平掃，選擇要穿刺的肝內(nèi)擴張膽管、穿刺點和穿刺路徑，盡量選擇穿刺擴張明顯的肝內(nèi)膽管，穿刺點盡量位于前腹壁，以便患者調(diào)整睡覺姿勢和正常生活。在患者相應部位皮膚上粘貼柵欄狀定位標記物進行局部CT掃描，精確標定皮膚穿刺點并測量出穿刺深度和進針角度，注意避開大的血管分支［2］。常規(guī)消毒鋪巾，注射5～10 ml 2%利多卡因進行局部麻醉后，用刀片在選擇的穿刺點切開皮膚約4 mm，用引流套管針穿刺時，囑患者閉氣的同時沿CT定位時的預定方向和角度快速穿刺到預定擴張膽管內(nèi)，CT掃描確定穿刺引流套管針到達預定肝內(nèi)擴張膽管后拔除針芯，回抽有膽汁流出則穿刺成功，如無膽汁流出，則對進針角度和深度進行調(diào)整后再回抽，直到有膽汁抽出。先抽出10～100 ml膽汁，然后向外拔穿刺套管針，在拔套管針的同時再把引流管往內(nèi)送入一部分，直到阻力很大時停止送入引流管。套管針拔出后，接上引流袋，CT掃描觀察引流管的走行情況，如果引流管位于擴張的肝內(nèi)膽管內(nèi)且引流通暢，再縫合切口并固定好引流管，貼上敷料，再將患者轉(zhuǎn)入病房進行止血等治療。

2 結(jié)果

對18例患者進行CT導引下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術，其中4例由于引流管脫落后行二次穿刺引流術，17例穿刺成功，并且引流通暢，1例因穿刺術中患者疼痛劇烈不能忍受而未穿刺成功。成功率為94.4%。其中穿刺左肝內(nèi)膽管13例，穿刺右肝內(nèi)膽管5例。CT導引下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術術后患者膽紅素明顯下降，皮膚鞏膜黃染明顯減退，臨床癥狀得到有效改善，食欲明顯增加。并發(fā)癥:術中疼痛2例，術后切口處膽汁漏1例，術后引流管脫落4例。

3 討論

惡性梗阻性黃疸一般是由于惡性腫瘤致肝外膽管梗阻所引起的黃疸?；颊叽藭r一般都是惡性腫瘤晚期，體質(zhì)差，不能進行外科手術，由于肝外膽管梗阻引起膽汁淤積，患者將出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，如腹脹和皮膚瘙癢等，嚴重影響患者的正常生活。這時對患者進行CT導引下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術能夠外引流出膽汁，減輕患者黃疸，改善患者臨床癥狀，提高患者食欲，以達到提高患者生存質(zhì)量，并可以延長患者的生存期。

提高穿刺成功率和減少穿刺并發(fā)癥的關鍵是要制定合理的穿刺計劃和運用CT引導。首先手術醫(yī)生在穿刺引流術前應該仔細閱讀患者的各種影像資料，制定穿刺路徑時要盡量減小穿刺路徑與要穿刺的肝內(nèi)擴張膽管的角度，這樣在穿刺時容易把握好穿刺角度，才能夠準確穿刺到擴張的肝內(nèi)膽管內(nèi)。同時要注意避開穿刺肋膈角，以免造成氣胸發(fā)生，這樣也可以減少胸膜感染的機會。穿刺左肝時，因遠離肋膈角，一般不會發(fā)生氣胸。選擇穿刺的肝內(nèi)膽管最好是距肝邊緣較近的擴張膽管，以免損傷較多正常肝組織，但同時穿刺時也要經(jīng)過一定厚度的正常肝實質(zhì)，以免發(fā)生膽汁漏并引起腹膜炎。穿刺時盡量避開大的血管，以免造成大的出血。從穿刺經(jīng)驗來看，穿刺左肝比穿刺右肝要多要容易，主要原因可能是在相同的梗阻條件下，左肝內(nèi)膽管擴張程度比右肝內(nèi)膽管要明顯。左肝內(nèi)膽管走行比較平直，穿刺時角度要小些，容易把握;并且左肝內(nèi)擴張的膽管距體表較近，穿刺過程中容易掌握方向和改變角度。

經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術導致的并發(fā)癥有:①術后感染;②反復穿刺同一個部位可導致肝內(nèi)血腫形成，還可壓迫膽管及血管;③膽道出血，可能是膽道壓力突然降低所致;④膽漏，膽汁性腹膜炎;⑤引流管脫落;⑥電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等。穿刺所發(fā)生的并發(fā)癥主要是患者術中疼痛和術后引流管脫落，其中1例患者因疼痛穿刺未成功。術后引流管脫落大都是患者無意中將引流管帶出體外，他們都是在引流管不能引流出膽汁或敷料被膽汁浸濕才來復查。這時對患者進行腹部CT掃描，發(fā)現(xiàn)引流管尖端已不在擴張的肝內(nèi)膽管內(nèi)，有可能位于肝包膜下，有的完全位于體外。每次經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術術后一定囑患者不要將引流管拔出，注意觀察每天的引流量，如果患者發(fā)現(xiàn)穿刺點周圍敷料被膽汁明顯浸濕，或者不能引流出膽汁，或者引流管體外部分明顯變長等，這就表明引流管可能已經(jīng)脫落，要立刻進行腹部CT復查并及時處理，避免因膽汁漏發(fā)生腹膜炎等并發(fā)癥。穿刺術前要掌握好適應證，合理運用CT引導，掌握熟練的穿刺技術，能有效地提高穿刺的準確性，縮短手術時間，術中嚴格執(zhí)行無菌操作，這樣能夠減少穿刺并發(fā)癥的發(fā)生。文獻報道經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術的并發(fā)癥發(fā)生率為5% ～10%，死亡率0.2%［3］。

總之，術前能夠詳細了解患者的梗阻部位以及要穿刺的擴張的肝內(nèi)膽管與血管的關系，做好術前計劃，并合理地運用CT引導，能明顯提高CT導引下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術的成功率，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。CT導引下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道外引流術治療晚期惡性梗阻性黃疸患者非常安全有效，能夠很好地引流出膽汁，減輕患者黃疸，改善患者臨床癥狀，以提高患者生活質(zhì)量，延長患者生存期，并且治療費用低。所以說該技術是一項值得在治療惡性梗阻性黃疸時推廣應用的新技術。

［1］楊江永，陳 偉.介入放射學臨床實踐［M］.北京:科學出版社，2004:109.

［2］張 毅，范承林，劉先軍，等.經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術71 例臨床研究［J］.武警醫(yī)學，2006，17(3):199.

［3］陳孝平，陳 漢.肝膽外科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:717.