張淑玲，古麗娜·巴德爾汗，賈那爾 (新疆昌吉州疾病預(yù)防控制中心，新疆 昌吉 831100)

隨著生活水平的提高，糖尿病正以其不斷升高的發(fā)病率，成為嚴(yán)重威脅人類健康的流行疾病之一，許多患者由于不了解糖尿病的危害，沒(méi)有進(jìn)行及時(shí)正確的治療，以致合并肺結(jié)核，加之治療中有許多矛盾之處，致使治療明顯難于單純糖尿病或單純肺結(jié)核［1］?，F(xiàn)將1995年以來(lái)門診收治的57例糖尿病合并肺結(jié)核患者的臨床資料進(jìn)行分析，以便提高診斷率及治愈率。

1 資料與方法

1.1 一般資料:57例糖尿病合并肺結(jié)核患者中，男31例，女26例，年齡32～70歲。40歲以上50例，占87.72%。糖尿病發(fā)生先于肺結(jié)核36例，占63.16%。兩病同發(fā) 14例，占24.56%。肺結(jié)核發(fā)生先于糖尿病7例，占12.28%。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn):糖尿病及肺結(jié)核的診斷符合98年WHO臨床診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病分類:1型糖尿病3例，占5.26%，2型糖尿病54例，占94.74%。按肺結(jié)核分類:Ⅲ型肺結(jié)核52例，占91.23%，Ⅱ型肺結(jié)核1例，占1.75%，結(jié)核性胸膜炎4例，占7.02%。

1.3 臨床特點(diǎn)

1.3.1 起病情況:①急性起病35例，占61.4%，主要以發(fā)熱、咳嗽、咯血為首發(fā)癥狀;②慢性起病21例，占36.84%，主要以慢性咳嗽、咯痰、氣短、低熱、盜汗為主要臨床表現(xiàn);③無(wú)癥狀1例，占1.75%。

1.3.2 輔助檢查:57例患者痰中找抗酸桿菌(每例≥3次)陽(yáng)性者30例，占52.63%，29例結(jié)核抗體陽(yáng)性，占50.88%，31例PPD試驗(yàn)陽(yáng)性(1∶10 000≥15 mm)，占54.39%，57例空服血糖在9.6～20.1 mmol/L。胸片提示:肺部病變以侵潤(rùn)、干酪、融合病灶為主，播散較快，易形成空洞，單發(fā)多見。肺結(jié)核病變大小、多少與糖尿病類型無(wú)明顯關(guān)系，但與糖尿病的不規(guī)則、不合理治療及發(fā)現(xiàn)較晚有關(guān)［1］。

1.4 治療:兩病并發(fā)的治療難度加大，首先取決于糖尿病的控制程度與維持穩(wěn)定狀態(tài)，同時(shí)有效地化療使肺結(jié)核好轉(zhuǎn)，才有利于血糖的控制。

1.4.1 糖尿病治療:對(duì)糖尿病合并肺結(jié)核，飲食控制應(yīng)適當(dāng)放寬，藥物治療首選胰島素［1］，當(dāng)病情控制或緩解后，再依據(jù)病情調(diào)整糖尿病的治療方案。如口服降糖藥等。

1.4.2 抗結(jié)核治療:根據(jù)初治或復(fù)治的具體情況，選擇有效的抗結(jié)核治療方案，建議初治患者選用3HRZS(E)/9HRE的治療方案。復(fù)治患者根據(jù)復(fù)發(fā)時(shí)間長(zhǎng)短選擇不同的治療方案。遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的，仍可使用上述治療方案，近期復(fù)發(fā)的，最好根據(jù)既往用藥及藥物敏感試驗(yàn)選擇4～5種敏感的抗結(jié)核藥物，如無(wú)條件行藥敏試驗(yàn)，建議使用力克菲疾、利福噴丁、卷曲霉素、吡嗪酰胺、對(duì)氨基水楊酸鈉、左氧氟沙星等藥物，療程1.5～2年。用藥時(shí)注意:①聯(lián)合、足量、足療程;②定期檢查肝功能、腎功能、血糖，特別是老年患者慎用對(duì)腎臟有毒性的藥物;③糖尿病患者多有神經(jīng)病變，對(duì)有神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)的抗結(jié)核藥物也要謹(jǐn)慎使用;④慎用激素。

2 結(jié)果

糖尿病空服血糖降至正常或接近正常值，肺結(jié)核以結(jié)核病學(xué)的療效判斷為標(biāo)準(zhǔn)，明顯吸收18例，占31.58%，有效23例，占 40.35%，無(wú)效 8例，占 14.04%，惡化 4例，占7.02%，死亡4例，占7.02%。

3 討論

糖尿病易患肺結(jié)核，而且發(fā)病明顯高于正常人，本文57例中有36例在患糖尿病后又感染了肺結(jié)核，占63.16%，主要與機(jī)體消耗、抗體和抗毒素產(chǎn)生能力減弱，以及機(jī)體脫水和酸中毒有關(guān)。而糖代謝失調(diào)可導(dǎo)致肺結(jié)核病的惡化。臨床證明，血糖越高，肺結(jié)核病的發(fā)病率越高。①糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂造成糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)不良，促進(jìn)肺結(jié)核病的進(jìn)展。由于代謝紊亂，肝功能受損，肝臟轉(zhuǎn)化Vit A的功能下降，使呼吸道黏膜上皮對(duì)外界抵抗能力減弱，易造成結(jié)核菌感染發(fā)病;②血清白蛋白減少，抗體形成下降，導(dǎo)致體液免疫功能減退，糖尿病酸中毒時(shí)，白細(xì)胞吞噬功能也受抑制，細(xì)胞免疫功能低下，有利于細(xì)菌繁殖;③所以控制好血糖，抗結(jié)核治療才能取得很好的療效。

肺結(jié)核也可繼發(fā)糖尿病，本文57例中有7例肺結(jié)核先于糖尿病。①可能與結(jié)核病在治療過(guò)程中使用糖皮質(zhì)激素有關(guān);②與醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)水平有關(guān)。曾有報(bào)道，肺結(jié)核患者有17.3%伴有無(wú)癥狀性糖尿?。?］，如果在使用糖皮質(zhì)激素，無(wú)疑可誘發(fā)糖尿病的發(fā)生，更為嚴(yán)重的是有些患者停用激素后，血糖仍不能恢復(fù)正常。所以肺結(jié)核患者在服用糖皮質(zhì)激素前或服用過(guò)程中定期檢查血糖、尿糖［2］。

糖尿病合并肺結(jié)核在糖尿病治療中控制血糖、尿糖是關(guān)鍵，必須堅(jiān)持胰島素或降糖藥治療，保持血糖穩(wěn)定或接近正常值。本文死亡4例均為不規(guī)則糖尿病及抗結(jié)核治療引起酮癥酸中毒及結(jié)核病惡化而死亡。

總之，糖尿病與肺結(jié)核并存是相互影響的，但以糖尿病對(duì)肺結(jié)核的影響更為重要，這就要求我們接診大夫知識(shí)面要廣，既要熟悉結(jié)核病，又要掌握糖尿病的診斷與治療。

［1］金 鑫.現(xiàn)代結(jié)核病預(yù)防與診斷指南［M］.香港:世界醫(yī)藥出版社，2002:236.

［2］劉 荷.肺結(jié)核與糖尿病并存58例臨床分析［J］.中華世界綜合醫(yī)學(xué)雜志，世界醫(yī)藥出版社，2004，4(2):101.