高 天， 李冬梅， 杜世偉， 白志峰， 汪 晶， 朱海波， 楊 楊，張隆輝， 毛更生

顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤一般是指直徑≤3 mm的動(dòng)脈瘤，是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見原因。神經(jīng)介入技術(shù)目前是動(dòng)脈瘤的主要治療手段。國(guó)際動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血研究（ISAT）的隨訪結(jié)果顯示，與手術(shù)夾閉相比，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞可明顯降低患者的相對(duì)和絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)性。但該研究未包括微小動(dòng)脈瘤患者，因此關(guān)于微小動(dòng)脈瘤的治療選擇仍存在不同見解［1-2］。本研究回顧性分析了2009年1月—2011年12月我院介入栓塞治療的破裂顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤35例37枚動(dòng)脈瘤的治療效果，評(píng)估該方法的安全性和療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 一般資料 回顧性分析2009年1月—2011年12月我科介入栓塞的35例、37枚顱內(nèi)破裂微小動(dòng)脈瘤。35例中男15例，女20例，年齡29～78歲，平均（55±7）歲。

1.1.2 臨床表現(xiàn) 所有患者均因急性自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血 （SAH）或顱內(nèi)血腫收入院，Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)2例。

1.1.3 影像學(xué)檢查 在血管內(nèi)介入治療前所有患者均行全腦血管造影（DSA）檢查，在3D工作站上測(cè)量動(dòng)脈瘤大小、瘤體長(zhǎng)、瘤頸寬，并觀察動(dòng)脈瘤形態(tài)、部位以及與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系。體頸比≤2定義為寬頸動(dòng)脈瘤。本研究動(dòng)脈瘤直徑均 ≤3 mm，其中頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段6枚，頸內(nèi)動(dòng)脈后交通動(dòng)脈段9枚，大腦中動(dòng)脈M1段4枚，大腦中動(dòng)脈分叉2枚，前交通動(dòng)脈10枚，大腦后動(dòng)脈 2枚，基底動(dòng)脈尖2枚，小腦后下動(dòng)脈2枚。

1.2 方法

1.2.1 介入治療過程 所有患者均全麻下行血管內(nèi)介入治療，術(shù)中導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)持續(xù)高壓緩慢滴注肝素鹽水（5 000 u肝素溶于生理鹽水1 000ml）。采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈并置入6 F動(dòng)脈鞘及6 F導(dǎo)引導(dǎo)管。根據(jù)動(dòng)脈瘤的位置、大小、形態(tài)、瘤頸以及動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈角度等情況塑形微導(dǎo)管。首先單純用微彈簧圈成籃填塞瘤腔，當(dāng)彈簧圈無法穩(wěn)定置入動(dòng)脈瘤腔時(shí)采用雙微管技術(shù)、輔助球囊或輔助支架技術(shù)填塞治療。若術(shù)中出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂出血，繼續(xù)填塞彈簧圈至出血停止，積極穩(wěn)定血壓、采用魚精蛋白中和肝素。栓塞后行腰椎或腦室穿刺外引流置換出血性腦脊液。對(duì)于需要支架輔助治療的患者，術(shù)前4 h頓服阿司匹林300mg，氯吡格雷225mg，術(shù)后繼續(xù)口服阿司匹林100 mg/d，6個(gè)月，氯吡格雷75mg/d，4周。彈簧圈過度栓塞疝入載瘤動(dòng)脈者，術(shù)后給予皮下注射低分子肝素 5 000 u每12 h 1次，連續(xù)使用3 d，術(shù)后同樣口服阿司匹林100 mg/d，6個(gè)月，氯吡格雷75mg/d，4周。

1.2.2 栓塞效果評(píng)定 術(shù)后即刻行3D旋轉(zhuǎn)造影及全腦血管造影術(shù)，并在3D工作站上進(jìn)行減影分析，評(píng)估動(dòng)脈瘤栓塞結(jié)果。栓塞效果根據(jù)Raymond-Roy（RR）分級(jí)方法評(píng)估，1級(jí)，完全栓塞：瘤腔、瘤頸均不見對(duì)比劑充盈；2級(jí)，動(dòng)脈瘤瘤頸殘留：見瘤頸有對(duì)比劑充盈：3級(jí)，動(dòng)脈瘤瘤腔殘留：瘤腔內(nèi)填塞疏松，瘤頸和瘤腔內(nèi)有對(duì)比劑充盈［3］。

1.2.3 預(yù)后評(píng)估 采用GOS分級(jí)于患者術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行評(píng)定：Ⅰ級(jí)死亡；Ⅱ級(jí)植物生存，長(zhǎng)期昏迷，呈去皮層或去腦強(qiáng)直狀態(tài)；Ⅲ級(jí)重殘，需他人照顧；Ⅳ級(jí)中殘，生活能自理；Ⅴ級(jí)良好，成人能工作。

1.2.4 隨訪方法 對(duì)所有患者均3～6個(gè)月后行全腦血管DSA檢查，以后每年定期行DSA或MRA檢查。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后即刻栓塞效果

35例顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤患者 （37枚動(dòng)脈瘤），其中2例為多發(fā)動(dòng)脈瘤，所有動(dòng)脈瘤均獲得成功栓塞。在21枚窄頸動(dòng)脈瘤以單純彈簧圈栓塞；16枚寬頸動(dòng)脈瘤中，單純彈簧圈填塞5例、球囊輔助彈簧圈栓塞3例、支架輔助彈簧圈栓塞4例、雙微管技術(shù)4例。術(shù)后即刻造影發(fā)現(xiàn)37枚栓塞的微小動(dòng)脈瘤中，完全栓塞（1級(jí)）27枚，動(dòng)脈瘤瘤頸殘留（2級(jí)）7枚，瘤腔殘留（3級(jí)）3枚。

2.2 不良反應(yīng)和并發(fā)癥

術(shù)中發(fā)生破裂出血者1例，為術(shù)中推送彈簧圈時(shí)破裂，繼續(xù)填塞后栓塞效果滿意；3例患者術(shù)中出現(xiàn)血管內(nèi)血栓形成，給予尿激酶或替羅非班動(dòng)脈內(nèi)溶栓后血管再通；1例術(shù)中出現(xiàn)血管痙攣，動(dòng)脈內(nèi)給予罌粟堿后緩解。

2.3 預(yù)后

35例患者術(shù)后3個(gè)月GOS評(píng)定結(jié)果示：Ⅰ級(jí)1例，Ⅱ級(jí)1例，Ⅲ級(jí)3例，Ⅳ級(jí)8例，Ⅴ級(jí)22例。

2.4 影像學(xué)隨訪

35例患者中，有30例（32枚動(dòng)脈瘤）行DSA隨訪，隨訪時(shí)間為6～36個(gè)月，平均（16±2）個(gè)月。21例（23個(gè)動(dòng)脈瘤）術(shù)后即刻致密栓塞的患者中，術(shù)后復(fù)查均未見復(fù)發(fā)，15例可見瘤頸部彈簧圈與載瘤動(dòng)脈內(nèi)血流完全分離，提示瘤頸內(nèi)膜形成。6例（6枚動(dòng)脈瘤）術(shù)后即刻造影顯示瘤頸殘余的患者中，3例半年復(fù)查時(shí)可見殘余瘤頸消失，其余3例在隨訪過程中未見明顯變化。3例（3枚動(dòng)脈瘤）術(shù)后即刻動(dòng)脈瘤瘤腔殘留患者中，2例半年后復(fù)查見動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成，1例患者僅瘤頸少量顯影，并且在隨后隨訪過程中未見明顯變化。所有復(fù)查患者載瘤動(dòng)脈及毗鄰的血管均保持通暢，無動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

破裂的微小動(dòng)脈瘤在臨床工作中并不少見，有報(bào)道達(dá)到18.2%［4］。微小動(dòng)脈瘤破裂后造成顱內(nèi)出血及嚴(yán)重程度與其他動(dòng)脈瘤并沒有明顯差異［5］。因此，破裂的微小動(dòng)脈瘤應(yīng)采用積極的治療方式。因?yàn)榱鲶w較小，給血管內(nèi)治療和手術(shù)夾閉都帶來很大困難。隨著介入材料及介入技術(shù)的發(fā)展，血管內(nèi)治療已經(jīng)成為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療的主要手段。有報(bào)道采用血管內(nèi)技術(shù)治療微小動(dòng)脈瘤的經(jīng)驗(yàn)，證明了血管內(nèi)治療顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤的技術(shù)可行和安全［4-6］。顱內(nèi)微小破裂動(dòng)脈瘤栓塞與其他大小顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞相比較，難度較大、風(fēng)險(xiǎn)較高。因?yàn)槲⑿?dòng)脈的瘤壁較薄，瘤體空間小，相對(duì)寬頸比例較高，介入栓塞過程中微導(dǎo)管頭端及彈簧圈活動(dòng)空間較小，極易發(fā)生瘤壁破裂。Nguyen等［6］報(bào)道682例動(dòng)脈瘤介入治療的研究，60例微小動(dòng)脈瘤有11例術(shù)中破裂，而在≥3 mm的622例動(dòng)脈瘤中有14例發(fā)生術(shù)中破裂（2.3%），微小動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂概率是非微小動(dòng)脈瘤的5倍，而曾有破裂的微小動(dòng)脈瘤栓塞過程中發(fā)生破裂的可能是未破裂的2倍［7-8］。很多學(xué)者介紹過微小動(dòng)脈瘤栓塞的經(jīng)驗(yàn)，各有不同。我們體會(huì)是微導(dǎo)管到位和第1枚彈簧圈釋放過程是微小動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高時(shí)刻。微導(dǎo)管應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈瘤大小、形態(tài)以及與載瘤動(dòng)脈之間結(jié)構(gòu)關(guān)系進(jìn)行塑形，重視二級(jí)彎的塑形，有助于增加微導(dǎo)管頭端的穩(wěn)定性，使微導(dǎo)管頭垂直于動(dòng)脈瘤頸，減少?gòu)椈扇︶尫艜r(shí)刺穿動(dòng)脈瘤壁發(fā)生的機(jī)會(huì)。多數(shù)情況下可選擇在微導(dǎo)絲的引導(dǎo)下將微導(dǎo)管越過瘤頸開口1 cm，緩慢完全釋放微導(dǎo)絲微導(dǎo)管張力后，緩慢回撤微導(dǎo)管，使其能夠較自然彈入動(dòng)脈瘤開口，藉此防止微導(dǎo)管向前跳動(dòng)，刺破動(dòng)脈瘤。第1枚彈簧圈的選擇應(yīng)等于或略小于動(dòng)脈瘤直徑的3 D成籃圈或復(fù)雜形狀彈簧圈，這樣成籃時(shí)對(duì)瘤體側(cè)壁既有較好的支撐力，避免出現(xiàn)彈簧圈從瘤體內(nèi)脫出，又不至于太大而撐破動(dòng)脈瘤。第1枚彈簧圈釋放前應(yīng)觀察微導(dǎo)管頭端張力情況以及解脫點(diǎn)位置，較大張力及彈簧圈推桿推送過深增加了動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于破裂微小動(dòng)脈瘤栓塞應(yīng)盡量少采取復(fù)雜技術(shù)，必要情況下需要采用球囊技術(shù)或支架輔助技術(shù)，復(fù)雜技術(shù)理論上增加了急性期（SAH）、術(shù)中出血或缺血事件的發(fā)生率。我們?cè)谝恍┫鄬?duì)寬頸的病例中嘗試采用雙微導(dǎo)管技術(shù)，一種是標(biāo)準(zhǔn)雙微導(dǎo)管技術(shù)，另一種是利用1支微導(dǎo)管越過瘤頸，阻擋填塞的彈簧圈脫入載瘤動(dòng)脈，另1支微導(dǎo)管進(jìn)入瘤腔進(jìn)行填塞，待填塞緊密后撤出輔助微導(dǎo)管，多能取得理想栓塞效果，術(shù)后隨訪未見彈簧圈移位。第2枚彈簧圈的填塞同樣要很小心，因?yàn)槲⑿?dòng)脈瘤容積較小，第2枚彈簧圈填塞時(shí)就可能將第1枚彈簧圈從瘤腔內(nèi)頂出而脫至載瘤動(dòng)脈內(nèi)，最好的避免辦法是使第2枚彈簧圈與第1枚彈簧圈之間得到很好纏繞，形成一體，降低互相推擠的可能。

微小動(dòng)脈瘤栓塞最嚴(yán)重的并發(fā)癥是栓塞過程中載瘤動(dòng)脈破裂，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為3.7%～16.7%［9］。本組發(fā)生率為2.7%。發(fā)生破裂時(shí)盡量保持微導(dǎo)管頭端不動(dòng)，快速繼續(xù)進(jìn)行填塞，多可將破口封堵，同時(shí)使用魚精蛋白中和肝素。栓塞術(shù)后復(fù)查CT，根據(jù)出血量多少進(jìn)行進(jìn)一步處理。術(shù)中出現(xiàn)動(dòng)脈血栓或血管痙攣多與采用復(fù)雜技術(shù)相關(guān)，但最終多無臨床癥狀，這一點(diǎn)與其他報(bào)道一致［4，8，10］。

微小動(dòng)脈瘤瘤體容積有限，多數(shù)情況下填塞2～3枚彈簧圈之后就可獲得較為理想的填塞效果，過度追求致密栓塞反而增大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)際動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血研究（ISAT）結(jié)論認(rèn)為未完全填塞的動(dòng)脈瘤比完全填塞的動(dòng)脈瘤出血風(fēng)險(xiǎn)高，而比未填塞動(dòng)脈瘤出血風(fēng)險(xiǎn)低［1］。本組病例栓塞治療后均未見2次出血情況，并且部分未完全填塞患者在隨訪期內(nèi)出現(xiàn)瘤腔內(nèi)血栓形成而達(dá)到較為理想的治療效果。Goddard等［11］報(bào)道采用單個(gè)彈簧圈栓塞微小動(dòng)脈瘤治療效果及隨訪結(jié)果，證明部分栓塞微小動(dòng)脈瘤可能安全、有效。其原因可能因?yàn)槲⑿?dòng)脈瘤內(nèi)血液流速較快，填入彈簧圈后降低血流速并降低瘤腔空間，進(jìn)而誘發(fā)了血栓的形成，使部分術(shù)中未致密填塞的動(dòng)脈瘤在術(shù)后發(fā)生閉塞。

總之，血管內(nèi)彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)破裂微小動(dòng)脈瘤是可行的和有效的，通過栓塞材料的提高以及栓塞技巧的總結(jié)和改進(jìn)將大大提高手術(shù)安全性。

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