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      從“血不利則為水”探析心腎綜合征的發(fā)病機制

      2013-02-20 10:00:15邢海濤曹式麗
      江蘇中醫(yī)藥 2013年3期
      關(guān)鍵詞:腎絡(luò)心陽絡(luò)脈

      邢海濤 楊 波 曹式麗

      (天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津300193)

      慢性腎臟疾病、心臟疾病在其發(fā)生、發(fā)展中常常出現(xiàn)心腎同病,表現(xiàn)為心腎綜合征,其復(fù)雜性、難治性受到廣泛的重視,國內(nèi)也展開了深入研究[1]。但目前對其發(fā)病機制研究還存在不足,臨床治療缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持[2]?,F(xiàn)試從“血不利則為水”角度探析心腎綜合征的發(fā)病機制,以期為臨床治療提供新的視角。

      1 “血不利則為水”的理論淵源

      《素問·湯液醪醴論》及《靈樞·小針解》中載有:“去菀陳莝,開鬼門,潔凈府”,“菀陳則除之者,去血脈也”,提出活血通絡(luò)以利水消腫的治療原則;《金匱要略·水氣病脈癥并治第十四》曰:“少陽脈卑……婦人則經(jīng)水不通;經(jīng)為血,血不利則為水”,提出“血不利則為水”的論斷;《諸病源候論》中“若挾有水氣,則水血相搏”,“經(jīng)脈閉塞,故水氣溢于皮膚而令腫也”的論述,明確瘀血內(nèi)阻、經(jīng)脈閉塞導(dǎo)致水腫。后世醫(yī)家則將“血不利則為水”深化為“血與水本不相離,病血者未嘗不病水,病水者未嘗不病血”(《血證論》)。

      2 “血不利則為水”的發(fā)病機制

      “血不利則為水”的發(fā)生機制如下:(1)瘀血內(nèi)阻化水:生理條件下“津液和調(diào),變化而赤為血”,病理情況下則津不化血而留潴,血瘀津停而不得輸布,從而形成水腫。故《景岳全書·腫脹》云:“血積既久,其水乃成”、“瘀血化水,亦發(fā)水腫?!保?)經(jīng)脈閉塞生水:《靈樞·癰疽》云:“中焦出氣為露,上注溪谷,而滲孫絡(luò)……血和則孫絡(luò)先滿溢,乃注于絡(luò)脈,皆盈,乃注于經(jīng)脈?!苯?jīng)脈、絡(luò)脈、孫絡(luò)是津血輸布周身的道路及相互轉(zhuǎn)化的場所。經(jīng)脈閉澀則津血互化失其所,脈外津液不能滲于脈內(nèi),脈內(nèi)津液不得循環(huán)輸布,從而潴留生成水腫,故《諸病源候論》云:“夫水之病…尋其病根,皆有榮衛(wèi)不調(diào),經(jīng)脈否澀?!逼浒l(fā)病機制與靜脈、淋巴循環(huán)障礙,流體靜壓升高,血管壁損傷通透性增高等因素所致水腫機制近似[3]。

      3 “血不利”是心、腎疾病的共有病機

      3.1 “血不利”貫穿于心力衰竭的始終 心力衰竭是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機體代謝的需要,器官、組織血液灌注不足,同時出現(xiàn)肺循環(huán)和(或)體循環(huán)瘀血的臨床綜合征[4]。從中醫(yī)學(xué)角度而言,“心主身之血脈”,心氣虛是心衰的始動因素[5],《讀醫(yī)隨筆》認為“氣虛不足以推血,則血必有瘀”,心氣虛的同時“血不利”就已相伴產(chǎn)生,以胸悶憋氣、心前區(qū)刺痛、隱痛等心血瘀阻表現(xiàn)為主;隨著疾病的發(fā)展,氣虛及陽,心氣虛發(fā)展為心陽不振,“血不利”在氣虛的基礎(chǔ)上又因心陽不振更為明顯,臨床以胸悶疼痛、脅腹脹痛、面色發(fā)紺、口唇青紫、舌紫暗瘀斑、脈沉澀以及頸靜脈充盈、怒張,肝腫大,咯粉紅色泡沫痰,出現(xiàn)肢體低垂部水腫甚或胸水、腹水、心包積液等血瘀水停、水瘀互結(jié)的表現(xiàn)。心氣虛導(dǎo)致了“血不利”,“血不利”與心氣虛相伴而生并隨氣虛的日益加重而加重,隨氣虛轉(zhuǎn)變成陽虛而愈發(fā)顯著,貫穿于心衰發(fā)展的始終。

      從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來看,心肌收縮力下降是心力衰竭的始動因素,心力衰竭早期就已出現(xiàn)血流變慢、心輸出量減少等血液動力學(xué)改變[6],與心氣虛階段的“血不利”——氣虛血瘀相吻合;而心力衰竭晚期所出現(xiàn)的體循環(huán)、肺循環(huán)瘀血,以及由于靜脈瘀血、壓力增高而導(dǎo)致的全身性水腫則與心陽虛衰階段的“血不利”——血瘀水停、水瘀互結(jié)基本一致[7]。

      3.2 “血不利”是慢性腎臟病的共有病機 腎臟的最基本功能單位是腎單位,主要由腎小球毛細血管網(wǎng)等組成,腎小球毛細血管網(wǎng)構(gòu)成腎內(nèi)絡(luò)脈。根據(jù)中醫(yī)絡(luò)病學(xué)說“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”的絡(luò)脈理論[7],腎內(nèi)絡(luò)脈具有支橫別出、絡(luò)體細窄、網(wǎng)狀分布、面性彌散、末端連通的空間結(jié)構(gòu);具有血管細長、血流阻力大、速度緩慢、黏度較高的氣血運行特性,因而具有易瘀易滯的生理學(xué)特點。腎絡(luò)瘀阻是對腎小球疾病“血不利”的概括,是慢性腎臟病發(fā)生、進展的共有病機[8]。周身氣血津液皆通過經(jīng)脈流經(jīng)腎臟,各種疾病、病理產(chǎn)物均會隨氣血津液循經(jīng)傳入腎絡(luò),在腎絡(luò)易瘀易滯的基礎(chǔ)上,造成腎小球內(nèi)高凝、高黏、高灌注,導(dǎo)致腎小球毛細血管硬化、間質(zhì)纖維化、基質(zhì)增生、微血栓形成,促進腎絡(luò)瘀阻進一步加重,腎單位缺血、缺氧壞死,最終導(dǎo)致腎體損傷,腎功能衰竭。高血壓、糖尿病、高脂血癥等全身性疾病早期就引起腎小球內(nèi)血液高凝、高黏、高灌注,因此成為慢性腎臟病進展的高危因素[9]。

      4 “血不利則為水”是心腎綜合征的病機關(guān)鍵

      心臟發(fā)出主動脈向下移行形成腹主動脈,腎動脈由腹主動脈垂直分出進入腎臟,逐級分支形成的入球動脈進入腎小球后形成多分支吻合,構(gòu)成腎小球毛細血管網(wǎng)后,匯合形成出球動脈離開腎小球后再次分支形成毛細血管網(wǎng),纏繞于腎小管和集合管的周圍,匯合成靜脈回到心臟,構(gòu)成心腎循環(huán)系統(tǒng)。可以認為心腎循環(huán)系統(tǒng)是中醫(yī)學(xué)“心腎相交”、“心火下濟腎水”理論的物質(zhì)基礎(chǔ)之一。腎絡(luò)接受由心輸注而來的氣血津液,受其滋養(yǎng)并完成其代謝,因此腎內(nèi)絡(luò)脈實為心主血脈的延伸?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認識到:腎臟是血流最為豐富的器官,心輸出量的1/5~1/4流經(jīng)腎臟,心輸出量的變化直接影響腎臟[10],由此可知,心通過“主血脈”而“通五臟之氣而為之主也”(《景岳全書》)。

      心腎關(guān)聯(lián)如此緊密,心腎病變也就緊密相關(guān)。心力衰竭早期心氣虛階段,氣虛血瘀導(dǎo)致腎氣血液灌注減少,腎絡(luò)失養(yǎng)而不榮并直接導(dǎo)致或加重腎內(nèi)絡(luò)瘀;心力衰竭晚期心陽虛衰階段,一則腎內(nèi)絡(luò)脈不得溫煦,二則陽虛生寒,二者作用于腎絡(luò)則腎絡(luò)攣縮、收引甚則閉塞,絡(luò)內(nèi)氣血因寒而瘀阻,甚至凝結(jié)形成有形之積瘀阻腎絡(luò)。以上因素綜合作用于腎,最終導(dǎo)致腎體損傷、主水失司而發(fā)為水腫。心力衰竭時心氣虛、心陽不振所形成的“血不利”直接影響腎絡(luò),是腎絡(luò)瘀阻、腎體損傷主水失司的最直接、最主要因素;而腎絡(luò)瘀阻則氣血運行阻力增加、加重心臟負荷、耗損心氣,致心氣益虧進而累及心陽不振,從而“血不利”進一步加重;日久腎體損傷,蒸騰氣化失司,水濕內(nèi)盛,上泛而阻遏心陽,腎體損傷,腎精不藏而耗損,精不生血則心失所養(yǎng)。二者又致心氣虧虛、心陽不振而主血脈失司,從而“血不利”日益加重。心腎同病狀態(tài)下,“血不利則為水”的同時,水腫又導(dǎo)致“血不利”,從而使心、腎疾病交互影響,日趨嚴重。

      現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實,心力衰竭直接引起腎臟血液灌注減少的同時引起腎內(nèi)血流重新分布,水、Na的再吸收增強;心力衰竭時后負荷增加,腔靜脈系統(tǒng)血液瘀滯,腎靜脈回流受阻,腎臟瘀血,甚至導(dǎo)致靜脈血栓形成;心力衰竭時外周阻力增加,動脈血壓下降,腎動脈收縮,腎素-血管緊張素--醛固酮系統(tǒng)(RAAS)及交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)高度活躍,導(dǎo)致入球動脈強烈收縮,腎小球內(nèi)毛細血管阻力升高;慢性腎臟病所導(dǎo)致的水鈉潴留以及貧血、高血壓則加重了心臟負荷,是心血管疾病的高危因素[10]。

      多巴胺、血管加壓素受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/受體拮抗劑等血管活性藥物具有改善機體“血不利”的作用而在心腎綜合征治療中發(fā)揮著重要作用[11-12]。中醫(yī)活血化瘀利水法在解決心腎綜合征利尿抵抗方面取得了良好的療效[13]。

      5 結(jié)語

      目前中醫(yī)臨床多從“心腎相交,水火既濟”的理論來認識心腎綜合征[14-15]?;诂F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究,從“血不利則為水”的角度探析該綜合征,是對該綜合征病理機制的新認識,為心腎相交理論提供了新的內(nèi)容?!把焕麆t為水”將心與腎緊密地聯(lián)系起來,是心腎疾病的共有機制,是心腎綜合征的病機關(guān)鍵。

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