陳榮國 歐先鋒 劉義軍 張斌 邱勻峰

·基礎(chǔ)與臨床·

解剖型鎖定鋼板治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折40例分析

陳榮國 歐先鋒 劉義軍 張斌 邱勻峰

股骨轉(zhuǎn)子間骨折指股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上部位的骨折，多數(shù)與骨質(zhì)疏松有關(guān)，常見于老年人。隨著人口的老齡化，轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率呈逐年升高的趨勢。由于長期臥床易誘發(fā)墜積性肺炎、深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥，保守治療基本被放棄［1］。筆者自2008～2011年采用股骨近端解剖型鎖定鋼板治療因股骨轉(zhuǎn)子間骨折于我院住院的患者40例，取得良好療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共40例，男18例，女22例，年齡58～80歲，平均（66±15）歲。40例病人按照 Evans?Jensen分型［2］，其中，Ⅱ型 9例，Ⅲ型 20例，Ⅳ11例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：患者入院后根據(jù)情況行患肢皮牽引、止痛及鎮(zhèn)靜等治療，如合并有內(nèi)科疾病的，給予積極治療，病情特殊的請相關(guān)科室會診。請麻醉科會診評估麻醉風(fēng)險，必要時術(shù)前輸血，排除手術(shù)禁忌證后手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)方式：所有患者均采用硬膜外麻醉，患者仰臥位，患側(cè)髖部墊高，先在C臂機透視下手法牽引復(fù)位，復(fù)位不滿意者使用牽引床牽引復(fù)位，復(fù)位滿意后，取髖部外側(cè)切口，依次切開皮膚、皮下及闊筋膜，縱行切開股外側(cè)肌并鈍性分離顯露股骨大轉(zhuǎn)子，確認(rèn)骨折復(fù)位后，選取合適長度的股骨近端解剖型鎖定鋼板沿股骨骨膜和股外側(cè)肌之間插入，使鋼板與股骨近端大轉(zhuǎn)子外側(cè)緊密貼附，鋼板前緣與股骨前緣基本平齊，先于鋼板近端鉆孔，打入一枚克氏針臨時固定鋼板，透視見骨折復(fù)位滿意及鋼板位置合適后依次鋼板近端和遠(yuǎn)端鉆孔鎖定螺釘固定，鋼板終端視骨折情況及鋼板長度可打入數(shù)枚加壓螺釘加壓固定。最后透視見鋼板及骨折復(fù)位合適后沖洗傷口，放置引流，縫合切口。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后48 h常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，24 h內(nèi)予低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓，48 h內(nèi)拔出傷口引流管；術(shù)后第1天開始股四頭肌等長收縮鍛煉，術(shù)后第2天開始髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，可予關(guān)節(jié)康復(fù)器輔助，在床上可坐起，患肢活動不限制，上肢力量較強的患者，可拄雙拐患肢不負(fù)重行走。8～12周時，復(fù)查X線，根據(jù)骨痂生長情況，患者開始拄雙拐患肢部分負(fù)重下地行走，逐漸棄拐。

2 結(jié)果

本組40例患者，手術(shù)時間平均為（59.3±18.7）min，出血量平均為（150.4 ±46.8）ml。所有患者均獲得6～24月的隨訪，平均隨訪時間（11±3）月。所有患者均骨性愈合，骨折平均愈合時間為（4.2±1.2）月，術(shù)后定期復(fù)查X線片未見髖內(nèi)翻、股骨頸短縮、內(nèi)固定物松動或斷裂，髖關(guān)節(jié)活動良好，所有患者參照Harris評分法進行評分［3］，其中優(yōu)14例，良22例，中4例，優(yōu)良率為90％。手術(shù)前后X線片見圖1。

圖1 股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)前后X線片

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折好發(fā)于骨質(zhì)疏松的老年人，由于保守治療需長期臥床，容易誘發(fā)各種并發(fā)癥，并且有較高的骨折不愈合及畸形愈合率，目前多主張手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的在于恢復(fù)股骨近端的解剖結(jié)構(gòu)，予以內(nèi)固定后利于骨折愈合，恢復(fù)其功能。轉(zhuǎn)子間骨折目前常見的內(nèi)固定方式主要有以Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）為代表的髓內(nèi)固定和以滑動髖螺釘（DHS）為代表的髓外固定［4］。

髓內(nèi)固定器械的特點是主釘與拉力螺釘之間具有特定角度，可完全恢復(fù)股骨頸干角。且手術(shù)為閉合復(fù)位，微創(chuàng)切口，對骨折端的干擾較小，一定程度上能提高骨折愈合率。髓內(nèi)固定為中心位固定，內(nèi)固定物所受的彎曲應(yīng)力較髓外固定的鋼板較小，術(shù)后內(nèi)固定物斷裂的發(fā)生率也就降低。但Gamma釘近端只有一枚拉力螺釘，抗旋轉(zhuǎn)能力較差，螺釘在股骨頭內(nèi)切割的發(fā)生率較高。PFN近端采用兩枚拉力螺釘，以及防旋股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）近端采用防旋刀片都可有效防止旋轉(zhuǎn)應(yīng)力。但由于器械按照西方人身材設(shè)計，亞洲人較西方人矮小，在使用PFNA的時候，髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端可能穿過股骨的生理前弓而發(fā)生醫(yī)源性股骨干骨折。在某些類型骨折，例如粉碎性骨折，尤其是伴有冠狀面的骨折時，髓內(nèi)釘?shù)闹踩雽钦鄣膹?fù)位以及骨折的愈合都有影響，此時使用髓內(nèi)釘是不合適的。髓內(nèi)固定手術(shù)操作大部分需要在C臂機透視下完成，醫(yī)務(wù)人員X線暴露時間較長。部分病例閉合復(fù)位困難，需要豐富的經(jīng)驗和較高的技巧。髓內(nèi)釘學(xué)習(xí)曲線較長，在一些基層醫(yī)院開展的難度較大。

DHS其滑動加壓螺釘加側(cè)方鋼板系統(tǒng)具有較高的固定強度和抗彎強度，固定后能夠承受大部分負(fù)荷利于骨折愈合，但應(yīng)用DHS時股骨外側(cè)壁必須完整，一些粉碎性骨折是不能使用DHS的。而且DHS的的動力螺釘粗大，對股骨頭頸的骨質(zhì)破壞較大，尤其是骨質(zhì)疏松的老年人，骨質(zhì)丟失后會導(dǎo)致骨折的延遲愈合，單根螺釘應(yīng)力集中，容易發(fā)生螺釘對股骨頭頸的切割［5］。

鎖定鋼板是一種內(nèi)支架固定系統(tǒng)，它不要求鋼板與骨皮質(zhì)接觸，這樣就減少了對骨膜的加壓壓迫，最大程度上降低了對骨折部位血供的破壞，有利于骨折的愈合［6］。鎖定鋼板的原理是通過螺帽與鋼板上的螺紋將鋼板與螺釘固定為一個類似內(nèi)固定架的整體，增加其穩(wěn)定性，增加螺釘?shù)目拱纬黾翱古まD(zhuǎn)能力。

股骨近端解剖型鎖定鋼板外形根據(jù)股骨近端的解剖外形而設(shè)計，術(shù)中一般無需塑形，減少對軟組織的刺激。鋼板近端與鎖定螺釘設(shè)計為類似髓內(nèi)固定的頸干角成角，3枚鎖定螺釘構(gòu)成三點支撐達(dá)到穩(wěn)固固定，具有很好的抗旋轉(zhuǎn)及抗剪切能力［7］，并且鎖定螺釘不是直接加壓固定，避免了股骨頸的短縮以及角度的丟失。鎖定螺釘?shù)闹睆捷^DHS的動力螺釘小，且為空心釘，最大程度減小了對股骨頭頸區(qū)骨質(zhì)以及血運的破壞，利于骨折愈合［8?9］。

既往文獻報道，不管是髓內(nèi)固定還是髓外固定，對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折都能取得良好的療效，且隨著手術(shù)技術(shù)的日趨成熟，不論是在手術(shù)時間、出血量以及患者生存率等指標(biāo)上，各種治療方式差別都不大［10?11］。筆者認(rèn)為，髓外固定器械和髓內(nèi)固定器械都能達(dá)到骨折端愈合所需的堅強固定，只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)當(dāng)中細(xì)致操作，術(shù)后指導(dǎo)康復(fù)鍛煉并且患者配合，大多數(shù)患者都能達(dá)到良好的治療效果。

通過對40例患者的治療，并未發(fā)現(xiàn)有肢體短縮、畸形愈合或是鋼板螺釘斷裂等并發(fā)癥，筆者認(rèn)為，股骨近端解剖型鎖定鋼板設(shè)計合理，使用方便，并發(fā)癥少，是治療老年性骨質(zhì)疏松引起的股骨轉(zhuǎn)子間骨折的理想方法，便于基層醫(yī)院推廣。

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10.3969/j.issn.1003?9198.2013.12.024

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