張桂芬

（河北省保定市第一中心醫(yī)院輸血科 071000）

輸血是人工關節(jié)手術的常規(guī)治療手段［1］。目前輸血主要有異體輸血和自體輸血兩種方式。輸血有可能導致并發(fā)癥，如與輸血有關的過敏性反應、免疫調(diào)節(jié)反應、感染等［2］。輸血導致感染主要歸因于輸血使機體出現(xiàn)免疫抑制，而自體輸血可以提供與患者完全相容的同型血液，從而減少輸血導致感染的風險［3］。本研究通過總結本院2011年3月至2013年3月行人工關節(jié)置換術自體及異體輸血患者的病例資料，分析自體輸血與異體輸血術后感染情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年3月至2013年3月收治的人工關節(jié)置換術患者280例，其中男137例，女143例，年齡32～79歲，平均54.3歲。納入標準：ASAⅠ～Ⅱ級，采血前血紅蛋白（Hb）≥110g／L，血小板（PLT）＞100×109／L，紅細胞壓積（HCT）≥33%［4］。排除標準：（1）并發(fā)細菌感染及存在細菌毒血癥的患者；（2）主動脈狹窄者；（3）不穩(wěn)定型心絞痛者；（4）癲癇發(fā)作活動期患者；（5）最近6個月曾出現(xiàn)心肌梗死或腦血管意外患者；（6）患者有術前未治愈的明顯心肺疾??；（7）重度左主冠狀動脈疾病患者；（8）發(fā)紺型心臟病患者；（9）未控制的高血壓患者［5］?；疾∏闆r：髖關節(jié)腫瘤6例，骨性關節(jié)炎65例，股骨頸骨折74例，髖臼骨折18例，類風濕性關節(jié)炎40例，股骨頭無菌性壞死62例，股骨內(nèi)側(cè)髁缺血壞死15例。單側(cè)髖關節(jié)置換術150例，雙側(cè)全髖關節(jié)置換術78例，單側(cè)全膝關節(jié)置換術52例。按輸血方式不同將患者分為兩組。實驗組：125例采用術前預存自體血和術中引流血回輸方法；對照組：155例采用異體輸血方法。兩組患者性別、年齡、手術類型及并發(fā)疾病相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者實施手術治療前均需簽署手術知情同意書，兩組患者均采用靜一吸復合全身麻醉，術中經(jīng)靜脈注射羅氏芬1.0g作為預防用藥，術后均不再應用抗菌藥物治療。手術前及術后3d、1周分別進行血常規(guī)檢查。

1.2 方法

1.2.1 自體血輸血方法 （1）術前預存自體血：擇期手術術前2周左右開始采集自體血，每次采集約200～400mL，兩次采血時間間隔不少于3d。采集的血液以CPDA抗凝，4℃保存，根據(jù)手術失血情況于術中或術后回輸。輸血前核對患者資料后，采用濾網(wǎng)輸血器輸血。自體血預存者必須每日補充鐵劑，并加強營養(yǎng)支持。（2）術中引流血回輸方法（使用國產(chǎn)自體2000型血液回收機）：術中的引流血常溫下經(jīng)過過濾、離心、清洗，破碎的紅細胞、凝血塊、組織顆粒、血漿、抗凝劑被清除掉，所得紅細胞液的比積為50%。清洗過濾后立即回輸。

1.2.2 異體血輸血方法 術前經(jīng)交叉實驗匹配血型，根據(jù)術中出血情況，全部輸注異體懸浮紅細胞，輸注量為200～1 000 mL。

1.2.3 術后感染發(fā)生的診斷標準［6-7］（1）假體周圍感染：穿刺或者清創(chuàng)時深筋膜下組織標本兩次細菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)相同的陽性致病菌，且有局部紅腫、疼痛、有膿樣分泌物等。（2）術后切口感染：術后切口紅腫或出現(xiàn)膿性分泌物或切口分泌物細菌培養(yǎng)陽性或切口自發(fā)性裂開，須重新縫合進行引流或術后重新開放傷口。（3）肺部感染的診斷依據(jù)為：術后發(fā)熱（＞38.5℃）及胸片提示滲出性改變。（4）泌尿道感染：發(fā)熱、白細胞增多、蛋白尿、尿菌數(shù)大于105／mL和（或）無其他原因泌尿道刺激癥狀、體征。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組出血、輸血量及術后感染比較 實驗組與對照組出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（t＝1.575，P＞0.05）。實驗組患者自體輸血量與對照組異體輸血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（t＝0.059，P＞0.05）。實驗組有5例發(fā)生感染，其中手術部位感染3例（假體周圍感染1例、切口感染2例），呼吸道感染、泌尿道感染各1例。對照組有17例發(fā)生感染，其中手術部位感染10例（假體周圍感染2例、切口感染8例），呼吸道感染5例，泌尿道感染2例。兩組患者術后感染情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝3.85，P＜0.05）。實驗組與對照組輸血量與感染率的關系，結果均顯示差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0.90，χ2＝0.00，P＜0.05）。見表1、2。

表1 兩組出血量、輸血量及術后感染比較

表2 輸血量與術后感染關系［n（%）］

2.2 兩組手術前后血常規(guī)的變化比較 兩組術前血常規(guī)各項指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后3dWBC較術前升高，PLT較術前降低，Hb較術前降低，前后差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。實驗組術后3d、1周 Hb及PLT均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術前后血常規(guī)變化比較（±s）

表3 兩組患者手術前后血常規(guī)變化比較（±s）

時間點 WBC計數(shù)（×109／L）RBC計數(shù)（×1012／L）Hb（g／L）PLT計數(shù)（×109／L）實驗組術前 7.01±1.68 4.94±0.45 143.9±14.0 216.0±42.8術后3d13.74±4.86 4.01±0.72 122.4±22.0 191.7±38.2術后1周 9.38±2.66 4.02±0.75 124.5±22.1 242.3±62.0對照組術前 6.72±2.97 4.38±0.82 136.3±25.1 207.7±52.4術后3d14.15±5.81 3.56±0.97 114.5±28.6 168.1±50.8術后1周9.28±1.41 3.49±0.83 112.0±25.7 195.5±63.9

3 討 論

人工關節(jié)置換術是出血量較大的手術之一，而接受該手術的患者一般年齡較大，部分患者還并發(fā)有其他疾病，對失血的耐受性差，因此輸血已成為人工關節(jié)置換術的常規(guī)手段［5］。異體輸血在拯救生命的同時，也可能發(fā)生溶血、過敏、發(fā)熱、免疫抑制、感染傳染性疾病等風險。近年來術后引流血回輸成為減少失血量的重要方式，并在人工關節(jié)置換術中得到廣泛應用。

本研究兩組患者手術治療效果基本一致，患者均安全度過圍術期。兩組患者術前血常規(guī)無差異，術后3dHb、PLT均較術前降低，術后1周兩組Hb、PLT均回升，但實驗組明顯高于對照組水平，并且實驗組自體輸血患者PLT恢復更快，原因可能與術前多次采血刺激患者骨髓的造血功能以及血小板自身代謝周期較短有關。兩組患者術后3dWBC計數(shù)均有一過性增高，考慮為手術創(chuàng)傷后機體的應激反應所致，并非感染征象。Argarwal等［8］認為，異體輸血是創(chuàng)傷術后感染并發(fā)癥的惟一危險因素，與疾病的嚴重程度及輸血量無關。本研究兩組患者輸血量與感染率的比較提示術后感染與是否輸入異體血有關，而與輸血量無關。盡管臨床實踐中廣泛應用白細胞過濾，仍可觀察到異體輸血和自體輸血的受血者術后感染率的不同［9］。國外也有研究表明，關節(jié)置換術后異體輸血會增加長期病死率、感染發(fā)生率，增加住院天數(shù)，使手術傷口愈合延遲［10］。本研究中人工關節(jié)置換術后總感染率為7.9%，其中以手術部位感染為主，尤其是手術切口感染，這與謝章家等［11］、李紅等［12］、師永祥［13］的研究結果相似，兩組患者術后感染率對比，異體輸血的術后感染率達11.3%，遠遠高于自體輸血4%的感染率，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示自體輸血可顯著降低術后感染。

自體輸血可避免異體血對受者免疫功能的抑制，降低圍術期感染的發(fā)生率，并可多次實施。術前多次采集自體血，可以刺激患者骨髓的造血功能，有利于術后盡快提高Hb、PLT水平。自體輸血對患者免疫功能影響較小，異體輸血抑制了患者術后抗感染及傷口愈合等能力，對免疫功能抑制明顯［14］。有研究表明異體輸血的患者術后感染率為未輸血患者的2.1倍［15］。這可能是由于患者血液中誘生出抗供者的人類白細胞抗原（HLA）的抗體，多次接受異體輸血的患者可發(fā)生非溶血性輸血反應，引起白細胞減少，使感染的概率大大增加［16］。綜上可見，人工關節(jié)置換術患者采用術前預存式自體血加上術中引流血回輸，節(jié)省血資源，且患者造血功能恢復快，不影響治療效果，減少了異體輸血引起的并發(fā)癥，值得臨床參考。

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