董岸鶯，馬興杰，韓國華

（解放軍第二七三醫(yī)院心腎呼吸內(nèi)科，新疆庫爾勒841000）

低分子肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥可能發(fā)生更為嚴重的血小板減少和頻率更高的血栓事件。本文對1例非ST段抬高心肌梗死患者應(yīng)用低分子肝素鈉后出現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥進行分析，提示臨床中應(yīng)用低分子肝素時應(yīng)警惕肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥的發(fā)生，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

1 臨床資料

患者，男，49歲，維吾爾族，因“心前區(qū)疼痛、惡心、欲吐5 d”入院。入院后輔查心肌酶譜示谷草轉(zhuǎn)氨酶68.0U／L，磷酸肌酸激酶317.7U／L，肌酸激酶同工酶24.0U／L，乳酸脫氫酶288.0U／L，羥丁酸脫氫酶164.0U／L；肌鈣蛋白（＋）；心電圖“竇性心動過緩，ST-T改變”；心臟超聲：室間隔心尖部運動幅度減低，心包腔積液，左室順應(yīng)性減低；射血分數(shù)61%。診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，非ST段抬高心肌梗死”，立即給予阿司匹林腸溶片100mg（拜阿司匹林，片劑100mg／片，德國拜爾公司），口服，每天1次，氯吡格雷（波利維，片劑75 mg／片，賽諾菲安萬特醫(yī)藥公司）300mg口服，每天1次；低分子量肝素鈉（希弗全，注射劑，4 250單位0.4mL，意大利阿爾法韋士曼制藥公司）4 250單位皮下注射，每天1次。用藥前查血常規(guī)：白細胞4.15×109／L，紅細胞5.0×1012／L，血紅蛋白151g／L，血小板133×109／L。凝血4項示：凝血酶原時間10.91s，活化部分凝血活酶29.8s，凝血酶時間14.65s，纖維蛋白原3.04g／L。于入院后48h出現(xiàn)牙齦出血，痰中帶血。復(fù)查血常規(guī)示：白細胞1.98×109／L，紅細胞4.98×1012／L，血紅蛋白150g／L，血小板50×109／L；凝血4項示：凝血酶原時間11.84s，活化部分凝血活酶30.60s，凝血酶時間49.63s，纖維蛋白原2.91g／L，立即停用低分子肝素鈉，口服阿司匹林及氯吡格雷。入院后72h復(fù)查血常規(guī)示：白細胞2.22×109／L，紅細胞5.1×1012／L，血紅蛋白151g／L，血小板33.0×109／L；凝血4項示：凝血酶原時間12.16s，活化部分凝血活酶29.8 s，凝血酶時間23.48s，纖維蛋白原3.34g／L。入院后7d復(fù)查血常規(guī)示：白細胞4.56×109／L，紅細胞4.91×1012／L，血紅蛋白148g／L，血小板132×109／L；凝血4項在正常范圍。放棄冠脈造影，選擇冠脈CT明確病變。

2 討 論

肝素誘導(dǎo)血小板減少癥是肝素使用的嚴重不良反應(yīng)在1958年被首次報道。其主要臨床特點是接觸肝素后5～10d出現(xiàn)血小板計數(shù)很快下降至150×109／L以下，可出現(xiàn)動脈或靜脈血栓栓塞，一旦發(fā)生，病情兇險，病死率高。低分子肝素是普通肝素經(jīng)過化學(xué)分離方法制備的一種短鏈制劑，與普通肝素相比，具有對血小板的影響較小，抗凝作用強，不受PF4的抑制，半衰期長，生物利用度高，出血并發(fā)癥少等優(yōu)點，但目前關(guān)于低分子肝素導(dǎo)致血小板減少的臨床病例鮮見報道。Shuster等［1］研究報道顯示使用低分子肝素誘導(dǎo)血小板減少癥的發(fā)生率為1%。新近研究表明［2］：低分子肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥與普通肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥相比出現(xiàn)癥狀較晚；發(fā)生低分子肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥的患者可能會發(fā)生更為嚴重的血小板減少和頻率更高的血栓事件；發(fā)生低分子肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥的患者年齡偏大，慢性阻塞性肺疾病的患者更容易發(fā)生低分子肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。

本例患者在低分子肝素鈉皮下注射48h后出現(xiàn)血小板計數(shù)減少，凝血功能障礙，外周血涂片排除血液系統(tǒng)疾病，肝素誘導(dǎo)血小板減少癥診斷明確即刻停用低分子肝素，采用阿司匹林、氯吡格雷、疏血通，5d后血小板計數(shù)及凝血功能恢復(fù)正常。肝素誘導(dǎo)血小板減少癥已引起心血管介入醫(yī)師的關(guān)注，為避免冠心病患者圍術(shù)期肝素誘導(dǎo)血小板減少癥的發(fā)生，心內(nèi)科臨床工作中應(yīng)注意：（1）對于冠心病圍術(shù)期使用低分子肝素的患者與使用普通肝素的患者一樣，監(jiān)測基礎(chǔ)血小板計數(shù)和出凝血功能，并與接觸低分子肝素后24h復(fù)查血小板計數(shù)和出凝血功能。（2）發(fā)生肝素誘導(dǎo)血小板減少癥后，應(yīng)避免再次接觸肝素制品，包括低分子肝素制品，并應(yīng)用其他種類抗凝藥物。可供選擇的藥物包括直接凝血酶抑制劑阿加曲班、水蛭素和Xa因子抑制劑磺達肝癸鈉。輸注血小板制劑會加重肝素誘導(dǎo)血小板減少癥的血栓并發(fā)癥。（3）涂有肝素的導(dǎo)管或由肝素沖洗的靜脈輸液管也可能引發(fā)肝素誘導(dǎo)血小板減少癥，應(yīng)避免使用一切肝素包被的器械、封管和泵所用肝素［3］。必要時可選擇冠脈CT檢查明確病變。（4）必需采用冠狀動脈腔內(nèi)形成術(shù)（PTCA）治療時，抗凝藥物可選擇阿加曲班［4］。（5）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后發(fā)生的血小板減少的原因還包括阿司匹林誘導(dǎo)、血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa誘導(dǎo)、主動脈內(nèi)球囊反搏有關(guān)導(dǎo)致的血小板減少等。

［1］Shuster TA，Silliman WR，Coats RD，et al.Heparin-induced thrombocytopenia：twenty-nine years later［J］.J Vasc Surg，2003，38（6）：1316-1322.

［2］于淼.低分子肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥發(fā)病率及相關(guān)因素分析［D］.石家莊：河北醫(yī)科大學(xué)，2011.

［3］蔣蘭萍，陳麗萌.從血液透析的角度看肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥［J］.中國血液凈化，2011，12（10）：681-685.

［4］史旭波，胡大一.警惕肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥［J］.臨床薈萃，2008，23（8）：533-534.