郭素萍，楊運(yùn)亮，顏如玉，馬 琨，馬曉靜，宋鐵鷹*

（1.河北省石家莊市醫(yī)學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)部，河北石家莊050021；2.河北省石家莊市第一醫(yī)院麻醉科，河北石家莊050011；3.河北省石家莊市第四醫(yī)院麻醉科，河北石家莊050011）

·臨床研究·

肥胖患者宮腔鏡手術(shù)右美托嘧啶給藥劑量探討

郭素萍1，楊運(yùn)亮2，顏如玉2，馬 琨3，馬曉靜2，宋鐵鷹2*

（1.河北省石家莊市醫(yī)學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)部，河北石家莊050021；2.河北省石家莊市第一醫(yī)院麻醉科，河北石家莊050011；3.河北省石家莊市第四醫(yī)院麻醉科，河北石家莊050011）

肥胖癥，病態(tài)；宮腔鏡檢查；右美托咪啶；體重

目前宮腔鏡手術(shù)常使用丙泊酚、芬太尼等麻醉藥物［1］，但肥胖患者按實(shí)際體質(zhì)量用藥時(shí)對(duì)心血管功能及呼吸抑制明顯，使肺-胸順應(yīng)和肺泡通氣量降低，增加了術(shù)中危險(xiǎn)性［2］。右美托嘧啶是高效、高選擇性腎上腺素α受體激動(dòng)藥，其對(duì)患者呼吸抑制較?。?-4］，但對(duì)于肥胖患者右美托嘧啶的給藥劑量尚無(wú)報(bào)道，本研究探討肥胖患者宮腔鏡手術(shù)時(shí)不同給藥劑量對(duì)于麻醉效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2012年9—12月在我院行宮腔鏡手術(shù)患者40例，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）＞30，年齡20～50歲。ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，麻醉藥物過(guò)敏、長(zhǎng)期使用阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛、有睡眠呼吸暫停綜合征病史的患者除外。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組（n=20）?？傮w質(zhì)量（total body weight， TBW）給藥組（T組），右美托嘧啶按照患者TBW給藥；去脂體質(zhì)量給藥組（L組），右美托嘧啶按照患者理想體質(zhì)量（ideal body weight，IBW）的120％給藥。

1.2 麻醉方法：所有者術(shù)前均禁食8h，禁飲4h，入室后建立靜脈通路，監(jiān)測(cè)患者脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、呼吸頻率（respiratoryrate，RR），面罩吸氧氧流量5L/min。分別按TBW和LBW 1.0μg/kg微泵給予右美托嘧啶注射液（江蘇恒瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H20120248）。手術(shù)期間如血壓、心率下降，經(jīng)靜脈注射適量阿托品和（或）麻黃堿，當(dāng)SpO2＜92％時(shí)給予輔助呼吸。檢查過(guò)程中發(fā)生體動(dòng)影響檢查時(shí)，給予丙泊酚2mg/kg。

觀察并記錄2組術(shù)前、中、后的MAP、SpO2、HR、RR變化，患者入睡時(shí)間、自然清醒時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)靜程度、應(yīng)用丙泊酚患者例數(shù)。術(shù)后鎮(zhèn)靜程度評(píng)分采用Ramsay法評(píng)定。不安靜、煩躁為1分；安靜合作為2分；嗜睡、能聽(tīng)從命令為3分；嗜睡、可喚醒為4分；喚醒反應(yīng)遲鈍為5分；深睡狀態(tài)、呼之不應(yīng)為6分。

1.3 IBW的計(jì)算：男性IBW（kg）=身高（cm）-100，女性IBW（kg）=身高（cm）-105。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組入睡及自然清醒時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)靜評(píng)分、術(shù)中應(yīng)用丙泊酚例數(shù)比較：T組入睡時(shí)間明顯短于L組（P＜0.05），T組的自然清醒時(shí)間明顯長(zhǎng)于L組，T組術(shù)后鎮(zhèn)靜程度評(píng)分高于L組（P＜0.05）；L組有5例術(shù)中應(yīng)用丙泊酚。見(jiàn)表1。2.2 2組術(shù)中生命體征比較：T組術(shù)中HR與L組相比降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表1 2組入睡及自然清醒時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)靜評(píng)分、術(shù)中應(yīng)用丙泊酚例數(shù)比較 （n=20，±s）

表1 2組入睡及自然清醒時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)靜評(píng)分、術(shù)中應(yīng)用丙泊酚例數(shù)比較 （n=20，±s）

組別入睡時(shí)間（s）應(yīng)用丙泊酚例數(shù)T組284±20*623±24*5.8±0.4*自然清醒時(shí)間（s）鎮(zhèn)靜評(píng)分（分）0 L組481±22 356±21 4.3±0.3 5 *P＜0.05與L組比較（t檢驗(yàn)）

表2 2組術(shù)前、中、后生命體征比較 （n=20，±s）

表2 2組術(shù)前、中、后生命體征比較 （n=20，±s）

*P＜0.05與L組比較（t檢驗(yàn)）MAP：mean arterial pressure；SpO2：pulse oxygen saturation；HR：heart rate；RR：respiratoryrate

組別時(shí)間MAP（mmHg）SpO2（％）HR（次/min）RR（次/min）T組術(shù)前83.7±3.1 98.2±0.6 77.2±3.1 15.4±1.9 83.4±3.4 99.0±0.5 81.2±3.2 16.4±2.2術(shù)中81.3±3.2 98.4±0.3 63.6±3.5*14.2±2.1術(shù)后82.8±2.8 99.0±0.6 78.4±2.8 15.3±2.3 L組術(shù)前81.2±2.8 99.0±0.4 82.8±2.9 16.3±2.2術(shù)中80.8±2.9 98.8±0.5 74.3±3.4 14.6±2.2術(shù)后

3 討 論

肥胖患者由于其特殊的病理生理變化，因此在日間手術(shù)麻醉中有其特殊性。首先，肥胖患者肥胖程度與咽腔容積的大小成反比關(guān)系，隨著肥胖患者脂肪組織在咽部的堆積，咽腔容積不斷減小，從而會(huì)增加上呼吸道肌肉松弛的可能性，導(dǎo)致舌后部軟組織或介于懸雍垂及會(huì)厭之間的口腔塌陷；其次，由于脂肪堆積，上呼吸道由外部向內(nèi)壓縮。以上原因?qū)е路逝只颊咭装l(fā)生呼吸道梗阻［5］。此外，肥胖患者體內(nèi)的低代謝活動(dòng)組織以及正常活動(dòng)代謝均有所增加，導(dǎo)致機(jī)體總體代謝活動(dòng)增加，因此會(huì)影響藥物代謝。

藥物吸收主要取決于器官的灌注、蛋白結(jié)合力和脂溶性。肥胖患者的給藥劑量主要取決于藥物的親脂性。高親脂性藥物在肥胖個(gè)體中的分布容積較正常體質(zhì)量個(gè)體的分布容積有所增加，藥物劑量是根據(jù)患者的TBW計(jì)算出來(lái)的。低親脂類(lèi)或稱(chēng)疏脂性藥物的分布容積保持不變，藥物劑量是根據(jù)患者的去脂體質(zhì)量計(jì)算出來(lái)的，去脂體質(zhì)量等于IBW再加20％～40％IBW［6］。因此，在給予親脂性較低的藥物時(shí)，若按TBW給藥必然會(huì)增加藥物的不良反應(yīng)。由于肥胖患者生理病理的特殊變化，必然會(huì)增加麻醉期間的危險(xiǎn)性［7］。鹽酸右美托嘧啶是一種相對(duì)選擇性A2受體激動(dòng)藥，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、催眠、鎮(zhèn)痛和交感神經(jīng)阻滯作用，批準(zhǔn)用于成人重癥監(jiān)護(hù)病房機(jī)械通氣患者短期鎮(zhèn)靜［8］。目前，美國(guó)和歐洲國(guó)家已開(kāi)始將鹽酸右美托嘧啶使用到重癥監(jiān)護(hù)病房以外科室，包括神經(jīng)外科、兒科、心血管外科的纖維支氣管鏡檢查和治療肥胖手術(shù)等［3，9］。而對(duì)于右美托嘧啶在肥胖患者中的給藥劑量尚無(wú)相關(guān)報(bào)道［10］。

本研究著重探討右美托嘧啶用于肥胖患者宮腔鏡手術(shù)時(shí)不同體質(zhì)量給藥對(duì)于患者麻醉效果的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，T組入睡時(shí)間明顯短于L組，L組共有5例術(shù)中需應(yīng)用丙泊酚加強(qiáng)鎮(zhèn)靜。說(shuō)明根據(jù)IBW 120％給藥時(shí)，部分肥胖患者不能滿(mǎn)足宮腔鏡手術(shù)鎮(zhèn)靜要求。此外，T組自然清醒時(shí)間長(zhǎng)于L組，術(shù)后鎮(zhèn)靜評(píng)分高于L組，2組患者各時(shí)間點(diǎn)生命體征除T組術(shù)中HR降低外，其余指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明根據(jù)TBW給藥時(shí)會(huì)增加術(shù)中心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率。2組術(shù)中SpO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明右美托嘧啶可安全用于肥胖患者日間手術(shù)的麻醉，相比丙泊酚不會(huì)增加低氧血癥的發(fā)生。

綜上所述，右美托嘧啶可安全用于肥胖患者日間手術(shù)麻醉，但具體應(yīng)用劑量會(huì)出現(xiàn)個(gè)體差異，建議應(yīng)用總體質(zhì)量給藥。

［1］ TOHDA G，HIGASHIS，WAKAHARA S，et al.Propofol sedation during endoscopic procedures：safe and effective administration by registered nurses supervised by endoscopists［J］.Endoscopy，2006，38（4）：360-367.

［2］ 王前，薛紀(jì)秀，魏立民，于巍，等.異丙酚復(fù)合瑞芬太尼用于無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)的臨床觀察［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（2）：278-279.

［3］ SHUKRY M，MILLER JA.Update on dexmedetomidine：use in nonintubated patients requiring sedation for surgical procedures［J］.Ther Clin Risk Manag，2010，6：111-121.

［4］ TOBIAS JD.Dexmedetomidine：applications in pediatric critical care and pediatric anesthesiology［J］.Pediatr Crit Care Med，2007，8（2）：115-131.

［5］ 柴芳，張炳熙.肥胖病人與麻醉［J］.醫(yī)學(xué)研究雜志，2006，35（9）：93-94.

［6］ BEEMER GH，BJORKSTEN AR，CRANKSHAW DP.Effect of body build on the clearance of atracurium：implication for drug dosing［J］.Anesth Analg，1993，76（6）：1296-1303.

［7］ 龔亞紅，虞雪融，黃宇光.病態(tài)肥胖癥患者圍手術(shù)期氣道管理［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，33（3）：224-227.

［8］ 易利丹，彭六保，譚重慶，等.新型鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥——右美托咪定［J］.中國(guó)新藥與臨床雜志，2011，30（1）：5-10.

［9］ 梁飛，肖曉山.鹽酸右美托咪定的臨床藥理及應(yīng)用［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2010，10（5）：90-93.

［10］ 葛云芬，胡雙飛.右美托咪啶對(duì)病態(tài)肥胖的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者術(shù)后恢復(fù)的影響［J］.中國(guó)藥學(xué)雜志，2012，47（24）：2038-2040.

（本文編輯：趙麗潔）

R589.25

B

1007-3205（2013）08-0968-03

2013-01-24；

2013-07-22

郭素萍（1964-），女，河北石家莊人，河北省石家莊市醫(yī)學(xué)會(huì)副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事婦產(chǎn)科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：song84989@aliyun.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.08.045