牟 嵐，張春權(quán)，金新政

（1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥信息系，湖北 武漢 430030；2.云南省羅平人民醫(yī)院，云南 羅平 655800）

1 現(xiàn)狀

目前，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域使用的標(biāo)準(zhǔn)主要有醫(yī)學(xué)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)（如參考醫(yī)學(xué)術(shù)語，SNOMED RT）、醫(yī)學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)（如杜威十進(jìn)分類法，Dewey Decimal Classification,DC/DDC）、中國圖書館圖書分類法、臨床數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（如電子病歷、ICD-10，ICD-9-cm-3）、衛(wèi)生信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)（如《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》、《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》、《中國醫(yī)院信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)代碼》、全國衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療器械儀器設(shè)備分類與代碼、化學(xué)藥品分類與代碼、全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范、醫(yī)院信息系統(tǒng)軟件基本規(guī)范）。

衛(wèi)生部于 2011年發(fā)布了《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》（以下簡稱《標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》[1]，隨后，全國第二次醫(yī)院等級評審工作逐漸展開。面對龐大的細(xì)則和指標(biāo)體系，很多醫(yī)院都表示對于評審所需的大量材料力不從心。因此擬建立一個(gè)醫(yī)院等級評審信息平臺，系統(tǒng)能夠自動搜集評審所需的材料，系統(tǒng)構(gòu)建的最終目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)的自動評分功能。

醫(yī)院等級評審信息平臺主要任務(wù)是搜集各項(xiàng)評審所需的材料，并對各種不同類型的材料進(jìn)行判別然后進(jìn)行自動評分。從微觀到宏觀涉及的標(biāo)準(zhǔn)主要有數(shù)據(jù)元、元數(shù)據(jù)、數(shù)據(jù)字典標(biāo)準(zhǔn)，病案信息編碼標(biāo)準(zhǔn)、電子病歷標(biāo)準(zhǔn)及其他相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

2 評審平臺標(biāo)準(zhǔn)

2.1 數(shù)據(jù)元數(shù)據(jù)字典

衛(wèi)生信息的標(biāo)準(zhǔn)化，集中體現(xiàn)在信息系統(tǒng)中實(shí)際使用的數(shù)據(jù)元的標(biāo)準(zhǔn)化。根據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)(GB/T18391)《數(shù)據(jù)元的規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)化》，數(shù)據(jù)元可定義為通過標(biāo)識、定義、表示以及允許值等一系列屬性描述的數(shù)據(jù)單元，在特定的語義環(huán)境中被認(rèn)為是不可再分的最小數(shù)據(jù)單元。如醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)常見的門診病歷號、編制床位數(shù)、平均住院時(shí)間、糖尿病發(fā)病率、傳染途徑等。

在此系統(tǒng)中，只有對評審細(xì)則及其對應(yīng)所需的材料的最基本單元進(jìn)行規(guī)定，使系統(tǒng)對每一種文件都有唯一的識別碼，這樣系統(tǒng)才有可能完成自動評分。對所有相關(guān)數(shù)據(jù)元進(jìn)行有序的組織和管理，構(gòu)成系統(tǒng)所獨(dú)有的數(shù)據(jù)字典（Data Dictionary）。數(shù)據(jù)字典是指涉及其他數(shù)據(jù)應(yīng)用和結(jié)構(gòu)的數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)庫，即用于存儲元數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)庫。它通過對規(guī)范化的元數(shù)據(jù)的管理，可以有效實(shí)現(xiàn)用戶跨系統(tǒng)和跨環(huán)境的數(shù)據(jù)共享。如果醫(yī)院有條件，還可以在醫(yī)院內(nèi)建立這些信息標(biāo)準(zhǔn)的知識庫，以便在系統(tǒng)中進(jìn)行查詢和信息管理。參考《衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范》、《衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)模式描述指南》、《衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)規(guī)范》、《衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)集分類與編碼原則》[2～5]，制定出數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的編制過程和文檔模板。通過在指標(biāo)分解階段收集評審所需材料的表單，咨詢醫(yī)院和信息標(biāo)準(zhǔn)領(lǐng)域的專家，歸納整理各項(xiàng)業(yè)務(wù)與事項(xiàng)，通過統(tǒng)一建模語言（UML）來梳理業(yè)務(wù)流程和數(shù)據(jù)流的傳遞關(guān)系和數(shù)據(jù)的流向，從而制定出醫(yī)院等級評審信息平臺數(shù)據(jù)元的標(biāo)準(zhǔn)分類框架和編碼原則，最后在得出的框架和編碼原則的基礎(chǔ)上進(jìn)行數(shù)據(jù)集和代碼表的整理，每一條標(biāo)準(zhǔn)都必須經(jīng)過反復(fù)的討論和修改。

2.2 病案信息編碼標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院等級評審信息平臺本身并不需要進(jìn)行病案的收集和編寫，只是針對從醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中獲得的病案資料進(jìn)行識別。因?yàn)樵u審細(xì)則中有很多條款涉及到醫(yī)院的病案管理，系統(tǒng)必須要能對已經(jīng)存在的病案信息進(jìn)行特定字段或代碼的識別，從而才能判斷該醫(yī)院是否達(dá)到了某一醫(yī)院等級對病案管理的要求。如《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》（以下簡稱《細(xì)則（2011年版）》）中的4.27.2.6保持病案的可獲得性這一條中達(dá)到“A”的要求是“符合‘B’，并 1.患者出院后，住院病歷在2 個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥95%，在7 個(gè)工作日內(nèi)回歸病案科100%。2.病案管理有序，去向明確，保持病案的可獲得性”[6]。評審系統(tǒng)可以根據(jù)病案信息中患者的出院時(shí)間、病案生成時(shí)間來判斷該份病案是否是在患者出院后2個(gè)工作日內(nèi)即回歸到了病案科，對所有病案都進(jìn)行判斷后自行統(tǒng)計(jì)按時(shí)回歸率是達(dá)到了 95%還是未達(dá)到，未達(dá)到醫(yī)院在該項(xiàng)目就沒有達(dá)到“A”等級，如果達(dá)到了并且其他條件也滿足，則該醫(yī)院在該項(xiàng)目是就達(dá)到了“A”等級。

2.3 電子病歷標(biāo)準(zhǔn)

就內(nèi)容而言，電子病歷與病案信息有很高的重復(fù)率，主要內(nèi)容可概括為七大業(yè)務(wù)域：

a.病歷概要；b.門（急）診病歷記錄；c.住院病歷記錄；d.健康體檢記錄；e.轉(zhuǎn)診記錄；f.法定醫(yī)學(xué)證明及報(bào)告；g.醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息。但是為了加快醫(yī)療信息化的進(jìn)程，病歷電子早已成為HIS的核心內(nèi)容。根據(jù)衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局2009年12月頒布的《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，目前電子病歷的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)包括三類：（1）電子病歷信息模型；（2）電子病歷數(shù)據(jù)組與數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)；（3）電子病歷基礎(chǔ)模版與數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)。

由于醫(yī)院等級評審信息平臺本來就是在HIS存在的前提下運(yùn)行的，因此評審系統(tǒng)所用的電子病歷方面的標(biāo)準(zhǔn)必須與醫(yī)院的一致，總體上統(tǒng)一按照《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》和2012年中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（WS XXX—2012）《電子病歷基本數(shù)據(jù)集（征求意見稿）》執(zhí)行，主要包含電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)和臨床文檔結(jié)構(gòu)（CDA）兩大部分。電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)又可從高到低分為四層：（1）臨床文檔；（2）文檔段；（3）數(shù)據(jù)組；（4）數(shù)據(jù)元。

目前，我國就電子病歷相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的制定相對滯后于歐美國家，如美國的衛(wèi)生信息交換標(biāo)準(zhǔn) HL7（health level seven）就明確提出了電子病歷的一個(gè)分層結(jié)構(gòu)格式HL7 EHR System Functional Model (EHR-S FM)，EHR-S FM提出了電子病歷系統(tǒng)（HER-S）中160多個(gè)功能的參考列表。這個(gè)功能列表從一個(gè)用戶的角度出發(fā)，以便能一致的描述出系統(tǒng)的功能。這個(gè)HER-S的功能模型，通過功能文件的創(chuàng)建，使標(biāo)準(zhǔn)化描述、對功能的普遍理解、能從已給的的定義集中（如：重癥監(jiān)護(hù)、心臟病、本國室內(nèi)操作或另一個(gè)國家的初級保健）被找到等成為可能[7]。相較之下，中國的大部分標(biāo)準(zhǔn)都是參考國際標(biāo)準(zhǔn)或其他國家的標(biāo)準(zhǔn)制定的，還面臨著很多方面的問題，比如標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜(業(yè)務(wù)規(guī)范，術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)，數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，臨床路徑)。

2.4 其他標(biāo)準(zhǔn)

除了與臨床相關(guān)的資料，醫(yī)院等級評審過程中還需要大量醫(yī)院行政管理、績效管理等方面的資料，相比于臨床資料或數(shù)據(jù)的有標(biāo)準(zhǔn)可參考，這部分與管理有關(guān)的材料的標(biāo)準(zhǔn)化要難得多。除了在上述數(shù)據(jù)元和數(shù)據(jù)字典的制定時(shí)考慮這個(gè)方面的某些數(shù)據(jù)元，我們還需要其他的措施來保證系統(tǒng)能識別這些文檔。比如《細(xì)則（2011年版）》中4.27.1.2制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。并對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育這一項(xiàng)目中有一條要求是“‘A’符合‘B’，并 1.病案管理人員均接受規(guī)范培訓(xùn)，并有記錄”[6]。病案管理人員的規(guī)范培訓(xùn)只能是醫(yī)院提供的類似簽到表這樣的材料，上面包含了培訓(xùn)者、被培訓(xùn)者的簽到、培訓(xùn)時(shí)間、記錄人員簽字等。這樣的培訓(xùn)也許不止一次，因此對于此類的材料我們統(tǒng)一規(guī)定使用word文檔，對文件名的格式統(tǒng)一規(guī)定，例：病案科職員培訓(xùn)20121203張三，意思為病案科管理人員在2012年12月3號接受了培訓(xùn)，記錄人為張三。此類案件中，會議、培訓(xùn)等活動的記錄者即為上傳該項(xiàng)材料的人員，上傳時(shí)系統(tǒng)自動留下時(shí)間戳。如果時(shí)間戳?xí)r間與文件名中的時(shí)間出入很大，則可以懷疑材料造假。

除了統(tǒng)一文件類型和文件名格式外，我們還可以對評審所有的資料進(jìn)行整理，最后把這些資料的所有數(shù)據(jù)元、元數(shù)據(jù)都納入到數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)化工作中，不過這樣工作量大，而且得事先準(zhǔn)備一次評審材料，工作量很大。

[1] 中華人民共和國衛(wèi)生部.三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）[EB/OL].(2011-05-03).[2013-1-13].http：//www.cha.org.cn/GD/uploadimages/gd/files/xwzx/20110503/psbz20110503.doc.

[2] 中華人民共和國衛(wèi)生部.WS/T 303-2009衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)則[S].2009.

[3] 中華人民共和國衛(wèi)生部.WS/T 304-2009衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)模式描述指南[S].2009.

[4] 中華人民共和國衛(wèi)生部.WS/T 305-2009衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)規(guī)范[S].2009.

[5] 中華人民共和國衛(wèi)生部.WS/T 306-2009衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)集分類與編碼規(guī)則[S].2009.

[6] 中華人民共和國衛(wèi)生部.三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)[EB/OL].(2011-12-23).[2013-1-13].http：// www.cha.org.cn/GD/uploadimages/gd/files/xwzx/20111223/doc 13664.pdf.

[7] TIM BENSON.Principles of Health Interoperability HL7 and SNOMED.London：Springer London Ltd,2010：20-24.