靳 彬

（天津市安定醫(yī)院，天津 300222）

2012年10月26日，歷時(shí)27年、歷經(jīng)10余次修改的《中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》（以下簡(jiǎn)稱《精神衛(wèi)生法》）正式頒布，并將于2013年5月1日起施行。自2011年6月國(guó)務(wù)院法制辦公開《精神衛(wèi)生法》征求意見稿以來，其關(guān)于防止“被精神病”的相關(guān)法條一直備受關(guān)注，然而實(shí)際上“被精神病”只是極個(gè)別事件，更普遍的問題是應(yīng)該接受治療的人沒辦法獲得有效的治療和照顧，以及接受治療的人怎樣才能獲得更完善的治療和照顧。本文針對(duì)比較常見的因精神病患者住院期間發(fā)生意外事件而產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的情況，根據(jù)《精神衛(wèi)生法》,對(duì)精神病患者住院期間與醫(yī)院的法律關(guān)系，以及發(fā)生意外事件的法律責(zé)任進(jìn)行分析，為解決這類情況提供參考。

1 住院精神病患者與精神病醫(yī)院的法律關(guān)系認(rèn)定

謝國(guó)軍等在其論文中總結(jié)了對(duì)精神科醫(yī)患法律關(guān)系的四種認(rèn)定：①監(jiān)護(hù)關(guān)系。包括監(jiān)護(hù)人、委托監(jiān)護(hù)人、不是監(jiān)護(hù)人但承擔(dān)部分監(jiān)護(hù)責(zé)任的關(guān)系。②經(jīng)營(yíng)與消費(fèi)關(guān)系。③合同關(guān)系。④不存在特定法律關(guān)系。只有在發(fā)生意外事件時(shí)可能成立侵權(quán)的法律責(zé)任[1]。監(jiān)護(hù)與被監(jiān)護(hù)關(guān)系的認(rèn)定，主要是由于患者住院后，醫(yī)院已將患者和監(jiān)護(hù)人隔離開，監(jiān)護(hù)人已不能實(shí)際履行監(jiān)護(hù)責(zé)任，而醫(yī)院則負(fù)有保護(hù)患者人身權(quán)利的監(jiān)護(hù)職責(zé)；經(jīng)營(yíng)與消費(fèi)關(guān)系的認(rèn)定認(rèn)為患者就醫(yī)行為是一種消費(fèi)行為，但這種關(guān)系的認(rèn)定并不被大多數(shù)人認(rèn)可；合同關(guān)系的認(rèn)定是將醫(yī)院和患者作為平等主體看待的，認(rèn)為醫(yī)院和患者之間是就患者疾患的診斷、治療和護(hù)理達(dá)成一致意思的民事法律關(guān)系。關(guān)于特定法律關(guān)系的認(rèn)定綜合考慮了醫(yī)學(xué)、倫理、人文和法律等多方面因素，最后在無法進(jìn)行明確的法律關(guān)系認(rèn)定的情況下提出的特殊關(guān)系認(rèn)定，實(shí)際上就是不對(duì)兩者關(guān)系進(jìn)行認(rèn)定，直接采用過錯(cuò)責(zé)任原則進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定。

《精神衛(wèi)生法》第三十條規(guī)定：“精神障礙的住院治療實(shí)行自愿原則”[2]。即精神病患者和精神病醫(yī)院在法律地位上具有平等的關(guān)系，患者履行承擔(dān)支付診療服務(wù)費(fèi)用的義務(wù)，享有接受診療服務(wù)的權(quán)利；而精神病醫(yī)院則承擔(dān)提供安全醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任和義務(wù)，享有收取診療費(fèi)用的權(quán)利，并且雙方均有依法維護(hù)合法權(quán)益的權(quán)利。因此，筆者認(rèn)為住院精神病患者與精神病醫(yī)院之間是一種醫(yī)療合同關(guān)系，雙方地位平等、權(quán)利和義務(wù)明確。

2 精神病患者住院期間發(fā)生意外事件的法律責(zé)任認(rèn)定

部分精神衛(wèi)生工作者認(rèn)為患者住院期間發(fā)生意外事件時(shí)，醫(yī)院的責(zé)任認(rèn)定應(yīng)根據(jù)醫(yī)院在意外事件發(fā)生前后的診療、護(hù)理以及管理等行為是否存在過失或疏忽分為免責(zé)情況和有責(zé)情況，即過錯(cuò)責(zé)任原則。醫(yī)院只應(yīng)對(duì)存在過錯(cuò)的傷害承擔(dān)適當(dāng)?shù)倪^錯(cuò)責(zé)任，并適當(dāng)給予賠償，而由于患者家屬的過失和意外事件造成的傷害，醫(yī)院則無過錯(cuò)不應(yīng)負(fù)法律責(zé)任[3,4]。

相反，多數(shù)法學(xué)工作者則認(rèn)為精神病醫(yī)院應(yīng)對(duì)住院精神病患者承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任[5]，患者住院期間發(fā)生意外事件時(shí)，醫(yī)院的過錯(cuò)認(rèn)定適用過錯(cuò)推定原則，由精神病醫(yī)院首先承擔(dān)舉證責(zé)任，如果其不能證明自己已盡到監(jiān)護(hù)職責(zé)的，就必須承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任[6]。

還有學(xué)者提出注意義務(wù)，即醫(yī)護(hù)人員在實(shí)施醫(yī)療護(hù)理行為時(shí)應(yīng)依據(jù)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、操作規(guī)程以及職務(wù)或業(yè)務(wù)上的習(xí)慣和常理，接受合同或委托的要求等，保持足夠的小心謹(jǐn)慎以預(yù)見醫(yī)療行為的結(jié)果和避免損害結(jié)果發(fā)生的義務(wù)[7]。

《精神衛(wèi)生法》第三十八條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備適宜的設(shè)施、設(shè)備，保護(hù)就診和住院治療的精神障礙患者的人身安全，防止其受到傷害，并為住院患者創(chuàng)造盡可能接近正常生活的環(huán)境和條件?！边@條規(guī)定提出了精神病醫(yī)院負(fù)有承擔(dān)保護(hù)精神病住院患者人身安全的義務(wù)，即承擔(dān)對(duì)患者人身權(quán)的監(jiān)護(hù)責(zé)任，但對(duì)未盡到監(jiān)護(hù)義務(wù)而造成患者損害應(yīng)承擔(dān)的相應(yīng)責(zé)任，則未作明確說明。

3 案例分析

以某院2007年1例患者噎食死亡事件為例：患者男，40歲，于80年代確診為精神分裂癥，1986年至1991年期間因未長(zhǎng)期服用抗精神病藥物導(dǎo)致病情多次復(fù)發(fā)，反復(fù)住院，1991年后開始長(zhǎng)期住院治療。醫(yī)院在征得家屬同意的前提下，長(zhǎng)期對(duì)該患者進(jìn)行抗精神病藥物鹽酸氯丙嗪片治療，臨床效果比較明顯，病情比較穩(wěn)定，患者已具有一定生活自理能力。2007年某日患者吃蘋果突然出現(xiàn)噎食、呼吸困難，醫(yī)護(hù)人員立即掏出部分蘋果碎塊，并將患者倒置體位，拍打后背，擠壓膈肌，從患者口中又摳出蘋果殘塊。隨即給予氧氣吸入，行胸外按壓，同時(shí)通知家屬，無自主呼吸及心跳后，注射強(qiáng)心劑，心跳、呼吸仍未恢復(fù)，最終搶救無效，宣布患者死亡。

院方與家屬協(xié)商破裂，家屬通過訴訟進(jìn)入法律程序。原告方，即患者家屬提出：①蘋果容易出現(xiàn)噎食，醫(yī)護(hù)人員明知患者服用精神病藥物易引起椎體外系不良反應(yīng)導(dǎo)致吞咽困難，應(yīng)針對(duì)患者情況調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)；②精神病患者往往進(jìn)食速度快、易奪食搶食，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)看護(hù)，防止患者發(fā)生噎食意外；③醫(yī)院搶救流程不當(dāng)，沒有及時(shí)采取氣管插管或氣管穿刺治療。被告方，即醫(yī)院提出：①醫(yī)生根據(jù)醫(yī)療常規(guī)，給患者服用安坦以緩解抗精神病藥品帶來的副作用；②患者在接受精神病治療期間，已具有一定生活自理能力，屬于二級(jí)護(hù)理范圍，兩便、進(jìn)食均不須特別護(hù)理；③醫(yī)院作為精神病?？漆t(yī)院，并非綜合醫(yī)院，不具備其他診療科目的資質(zhì)及相關(guān)的急救設(shè)施。對(duì)于患者當(dāng)時(shí)的噎食情況，只能采取簡(jiǎn)便、適用、有效的常規(guī)性搶救措施。法院一審、二審最終判決認(rèn)定，該院承擔(dān)70%責(zé)任，賠償29萬余元。法院判定書認(rèn)定醫(yī)院未盡到謹(jǐn)慎注意的義務(wù)，其行為方面存在著過錯(cuò)，與造成患者因噎食死亡的損害后果之間具有因果關(guān)系，被告應(yīng)對(duì)該損害后果的產(chǎn)生承擔(dān)主要責(zé)任。

醫(yī)師注意義務(wù)在司法實(shí)踐中常被用作判斷醫(yī)療過錯(cuò)的實(shí)用工具，但其立法實(shí)際上還存在諸多問題[8]?！肚謾?quán)責(zé)任法》并沒有明確醫(yī)師注意義務(wù)是醫(yī)療過錯(cuò)的認(rèn)定依據(jù)，也沒有對(duì)醫(yī)師注意義務(wù)的內(nèi)容進(jìn)行具體規(guī)定。因此，“醫(yī)院未盡謹(jǐn)慎注意義務(wù)”的判決并不具備充分的法律依據(jù)。

《精神衛(wèi)生法》規(guī)定精神病醫(yī)院應(yīng)按雙方合同約定履行醫(yī)療護(hù)理義務(wù)，承擔(dān)患者部分人身權(quán)的監(jiān)護(hù)職責(zé)，防止患者受到傷害。根據(jù)本法精神，案例中，患者住院治療期間屬于二級(jí)護(hù)理范圍，兩便、進(jìn)食均不須特別護(hù)理，這屬于醫(yī)院和患者及其家屬醫(yī)療合同約定的一部分，醫(yī)院并不存在護(hù)理職責(zé)履行不到位的情況。其次，精神病?？漆t(yī)院，不具備急診科資質(zhì)及急救設(shè)施，對(duì)患者已實(shí)施力所能及的有效的搶救措施，不存在搶救流程不當(dāng)?shù)倪^錯(cuò)。在飲食結(jié)構(gòu)中，醫(yī)院護(hù)理人員確存在一定疏忽，未盡到防止患者受到傷害的義務(wù)，與造成患者因噎食死亡的損害后果之間具有因果關(guān)系，故因此應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

4 小結(jié)

《精神衛(wèi)生法》出臺(tái)以前，法學(xué)工作者和醫(yī)療工作者等為住院精神病患者與精神病醫(yī)院的法律關(guān)系認(rèn)定和法律責(zé)任認(rèn)定爭(zhēng)論不休，尤其對(duì)精神病醫(yī)院是否承擔(dān)住院患者監(jiān)護(hù)權(quán)的問題備受爭(zhēng)議?！毒裥l(wèi)生法》的出臺(tái)解決了以上問題，明確了住院精神病患者與精神病醫(yī)院的法律關(guān)系，規(guī)定了精神病醫(yī)院必須承擔(dān)住院患者人身監(jiān)護(hù)責(zé)任，這是精神病患者住院期間發(fā)生意外事件時(shí)解決醫(yī)療糾紛的重大進(jìn)步。

[1] 謝國(guó)軍,王少娟,雷素珍,等.有關(guān)精神科醫(yī)患法律關(guān)系的探討[J].上海精神醫(yī)學(xué),2003,15(5)：318-319.

[2] 全國(guó)人大.中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法[EB/OL].[2012-12-20].http：//www.gov.cn/jrzg/2012-10/26/content_2252122.htm.

[3] 楊向東,朱秀琳,楊 潔.住院精神病患者意外事件中醫(yī)院的責(zé)任問題探討[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志,2002,28(3)：225-226.

[4] 任敬橋,易艷霞,易義輝.醫(yī)院不應(yīng)對(duì)非違法行為負(fù)法律責(zé)任[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志,2001,27(5)：384-385.

[5] 李摯萍.住院精神病患者意外傷害的法律責(zé)任探討[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志,2001,27(4)：304-305.

[6] 葉 姍.精神病患者住院期間發(fā)生意外事件的法律責(zé)任分析[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志,2001,27(5)：382-384.

[7] 李大平.醫(yī)師注意義務(wù)的概念及其與醫(yī)療過失行為的關(guān)系—醫(yī)師的注意義務(wù)系列研究[J].法律與醫(yī)學(xué)雜志,2004,11(4)：278-281.

[8] 吳循敏.醫(yī)師注意義務(wù)研究[D].上海：復(fù)旦大學(xué),2009.