吳顯保，史仁杰

(1．馬鞍山市人民醫(yī)院 普外一科，安徽 馬鞍山 243000;2．江蘇省中醫(yī)醫(yī)院 肛腸科，江蘇 南京 210029)

肛門直腸周圍膿腫是常見的肛門直腸周圍化膿性感染，對(duì)其低位者采用切開排膿法或一次性切開法治療，對(duì)其高位且內(nèi)口明確者國內(nèi)一般采用一次性切開掛線法治療。我們?cè)诙嗄赀\(yùn)用一次性切開掛線療法治療高位肛管直腸周圍膿腫的基礎(chǔ)上，根據(jù)掛線療法“水逐線流”的作用原理，開展了運(yùn)用掛線引流法(即虛掛線)的方法治療肛管直腸周圍膿腫的研究，并與一次性切開掛線療法進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照研究。

1 資料與方法

1．1 一般資料 資料來源于2007年1月～2010年12月在江蘇省中醫(yī)醫(yī)院住院治療的肛周膿腫患者。將100例符合入組條件的患者，分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各50例。試驗(yàn)組男性39例，女性11例，對(duì)照組男性37例，女性13例，兩組間在性別方面無顯著性差異(χ2=0．219，P ＞0．05)。試驗(yàn)組年齡為18～63歲，平均為(35．3±2．4)歲，對(duì)照組年齡為20～62歲，平均為(37．1±2．6)歲，兩組間在年齡方面有顯著性差異(t=3．597，P ＜0．01)。

1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn)和證候、療效標(biāo)準(zhǔn) 按照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)ZY/T 001．7-94中醫(yī)肛腸科病證中肛癰的診斷、辨證、療效標(biāo)準(zhǔn)。

1．2．1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①局部紅腫疼痛，有波動(dòng)感，一般無明顯全身癥狀者，多位于肛提肌以下間隙，屬低位肛癰。包括坐骨直腸間隙膿腫、肛周皮下膿腫、括約肌間膿腫。②出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、乏力、脈數(shù)等全身癥狀，血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高，局部穿刺可抽出膿液者，多位于肛提肌以上間隙，屬高位肛管直腸周圍膿腫，包括骨盆直腸間隙膿腫、直腸后間隙膿腫、直腸黏膜下膿腫。

1．2．2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①治愈:癥狀及體征均消失，傷口愈合。②好轉(zhuǎn):癥狀改善，病灶或傷口縮小。③未愈:癥狀及體征均無變化。

1．3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)為:①符合肛周膿腫診斷，病位高達(dá)肛門外括約肌深部以上，證屬火毒蘊(yùn)結(jié)或熱毒熾盛者。②年齡在18～65歲之間。志愿受試，簽署知情同意書者。病例排除標(biāo)準(zhǔn)(包括非適應(yīng)癥或剔除標(biāo)準(zhǔn))為:①合并痔、直腸息肉、肛乳頭瘤、直腸腫瘤。②合并腸道感染性或炎癥性疾病。③年齡在18歲以下或65歲以上，妊娠或哺乳期婦女。④合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病以及精神病。⑤有肛門手術(shù)史，肛門部變形。⑥不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，未按規(guī)定治療觀察，無法判斷療效，或資料不全等影響療效判斷等。

1．4 治療方案

1．4． 1 試驗(yàn)組治療方案 ①患者取俯臥折刀位。②作簡易骶管麻醉。③肛周皮膚及肛管內(nèi)黏膜常規(guī)消毒。④通過指診、肛門鏡檢查、膿腔擠壓等方法確定內(nèi)口(原發(fā)感染肛隱窩)位置，查明膿腫范圍。⑤在內(nèi)口相應(yīng)方位的肛緣外膿腫上作放射狀切口，深達(dá)膿腔。伸入食指探查膿腔，分離纖維隔，排盡膿液。⑥用探針進(jìn)一步查明內(nèi)口位置并探通內(nèi)口。⑦自內(nèi)口上約0．5 cm始，放射狀切開黏膜，并向肛外延長。結(jié)扎切除內(nèi)口處兩側(cè)黏膜創(chuàng)緣(可將相鄰的肛竇同時(shí)扎除。切開內(nèi)口下方的內(nèi)括約肌，暴露內(nèi)外括約肌間的原發(fā)感染灶，予搔刮清除。對(duì)膿腫范圍較大或跨間隙膿腫患者，以利于引流為原則，再于肛緣外膿腫上作一至數(shù)個(gè)放射狀切口，伸入刮匙刮除感染壞死組織。在上述各切口間松弛掛入橡皮筋，作對(duì)口引流。⑧對(duì)坐骨直腸間隙頂端、骨盆直腸間隙、高位肌間等深部的膿腔，采用在內(nèi)口創(chuàng)面至膿腔頂端間掛雙股(膿腔大時(shí))或單股(膿腔小時(shí))橡皮筋，松掛不緊線。如膿腔壁特別厚或特別深者也可置入引流管于膿腔頂端并固定。⑨術(shù)后便后以痔瘺熏洗液坐浴，清潔傷口后換藥。每次換藥時(shí)，以生理鹽水或甲硝唑溶液通過頭皮針導(dǎo)管沖洗切口及膿腔，并適當(dāng)轉(zhuǎn)動(dòng)松松穿掛的橡皮筋，直到流出液清澈。對(duì)于肛門內(nèi)外橫向和縱向穿掛的橡皮筋，一般待創(chuàng)面膿腐脫盡，分泌物較少，肉芽轉(zhuǎn)新鮮，創(chuàng)面生長較快，松松穿掛的橡皮筋轉(zhuǎn)動(dòng)澀滯時(shí)逐根拆除。一般橡皮筋拆除時(shí)間在術(shù)后7～14 d，長則可達(dá)3周，由于肛內(nèi)創(chuàng)面生長總體慢于肛外，所以一般肛門縱向掛的橡皮筋要較肛外橫向穿掛的橡皮筋晚2～5 d左右拆除。拆除橡皮筋后要繼續(xù)沖洗創(chuàng)腔1～2 d。也可以對(duì)肛門外腔道填棉加壓包扎。

1．4． 2 對(duì)照組治療方案 ①～⑦的處理同試驗(yàn)組。⑧對(duì)坐骨直腸間隙頂端、骨盆直腸間隙、高位肌間等深部的膿腔，采用在內(nèi)口創(chuàng)面至膿腔頂端間掛雙股(膿腔大時(shí))或單股(膿腔小時(shí))橡皮筋，適當(dāng)緊線。⑨術(shù)后沖洗膿腔，置換油紗條、逐步拆除引流用橡皮筋同試驗(yàn)組。術(shù)后不控制飲食與排便，囑患者正常飲食與排便，適當(dāng)使用抗生素。

1．5 主要觀察指標(biāo)

1．5．1 療效 觀察近期療效和遠(yuǎn)期療效。近期療效為治療結(jié)束時(shí)的結(jié)果，遠(yuǎn)期療效指隨診半年以上的隨訪結(jié)果。

1．5．2 療程 療程即術(shù)后至創(chuàng)面愈合所需的時(shí)間。

1．5．3 術(shù)后疼痛 主要觀察術(shù)后1周內(nèi)的肛門疼痛程度。采用積分法評(píng)定疼痛程度。肛門疼痛程度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［1］為無痛:0分;微痛:似痛非痛，常與其他感覺復(fù)合出現(xiàn)，如癢、酸麻、沉重不適感等，1分;輕度疼痛:疼痛局限，疼痛反應(yīng)輕微，2分;重度疼痛:疼痛較著，疼痛反應(yīng)顯著，3分;劇烈疼痛:疼痛難忍，疼痛反應(yīng)強(qiáng)烈，4分。

1．5．4 肛門缺損情況 觀察肛管有無缺損、鎖眼畸形情況。

1．5．5 肛門功能 按照Wexner的肛門功能評(píng)分法觀察術(shù)后創(chuàng)面愈合后肛門功能(肛門失禁)的情況［2－3］。

2 結(jié)果

2．1 近期療效 試驗(yàn)組和對(duì)照組的各50例患者均獲痊愈出院，治愈率均為100%，在近期療效上兩組間無顯著性差異(χ2=0．00，P ＞0．05)。

2．2 遠(yuǎn)期療效 對(duì)試驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)后患者進(jìn)行了半年以上的隨訪，其中試驗(yàn)組隨訪到26例患者，有1例復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期治愈率為96．2%;對(duì)照組隨訪到23例患者，遠(yuǎn)期治愈率為100%。兩組間無顯著性差異(χ2=0．004，P ＞0．05)。

2．3 療程 50例試驗(yàn)組創(chuàng)面愈合時(shí)間為15～26 d，平均為(24．20±1．97)d。50例對(duì)照組創(chuàng)面愈合時(shí)間為19 ～31 d，平均為(26．20 ±2．30)d。試驗(yàn)組顯著短于對(duì)照組(t=4．667，P ＜0．01)。

2．4 術(shù)后疼痛情況 50例試驗(yàn)組術(shù)后疼痛，平均積分1．94±0．71;50例對(duì)照組術(shù)后疼痛，平均積分2．72±0．81。兩組間積分有非常顯著性差異(t=5．118，P ＜0．01)。

2．5 術(shù)后肛管缺損情況 50例試驗(yàn)組術(shù)后患者均未發(fā)現(xiàn)明顯漏氣漏液和肛管鎖眼畸形;50例對(duì)照組有16例患者出現(xiàn)肛管鎖眼畸形，兩組間有顯著性差異(χ2=51．515，P ＜ 0．01)，試驗(yàn)組顯著優(yōu)于對(duì)照組。

2．6 術(shù)后肛門功能評(píng)分 按照Wexner的肛門功能評(píng)分法對(duì)患者創(chuàng)面愈合后的肛門功能進(jìn)行了評(píng)價(jià)，結(jié)果50例試驗(yàn)組和50例對(duì)照組的術(shù)后肛門功能評(píng)分分別為0．56 ±0．50 和 1．34 ±0．63，試驗(yàn)組的肛門功能顯著優(yōu)于對(duì)照組(t=6．935，P ＜0．01)。

3 討論

3．1 掛線引流法治療高位肛管直腸周圍膿腫的理論依據(jù) 肛周膿腫是臨床常見病、多發(fā)病，以往的治療方法是作膿腫切開引流，但據(jù)報(bào)道其中有約57%將形成肛瘺，需二次手術(shù)，增加患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。故近年來許多學(xué)者主張行一次性根治性手術(shù)治療［4－6］。目前國內(nèi)開展的一次性根治手術(shù)就是在將膿腫切開引流的基礎(chǔ)上，同時(shí)清除膿腫的內(nèi)口和括約肌間的原發(fā)膿腫灶［7］。如膿腔位于外括約肌深部以下者則予切開;如管道通過外括約肌深層，則采用掛線療法治療。一次性切開掛線法，雖然保持了肛管直腸環(huán)的完整性，但仍然要勒斷外括約肌深部和恥骨直腸肌等，肛門功能仍有所損傷，出現(xiàn)不同程度的肛門失禁癥狀，如漏稀便、漏液、漏氣等，影響患者以后的生活質(zhì)量。同時(shí)因引流需要，手術(shù)創(chuàng)面及組織缺損較大，產(chǎn)生術(shù)后肛門畸形，愈合時(shí)間較長。

為了進(jìn)一步解決上述問題，我們?cè)谥委煾呶桓毓苤蹦c周圍膿腫時(shí)，根據(jù)祖國醫(yī)學(xué)掛線療效有“水逐線流”的作用原理，在治療時(shí)采用掛線而不緊線的方法，一方面避免直接切斷括約肌，保護(hù)肛門括約肌，另一方面掛線可以起到較好的引流作用，使“水逐線流”，有利于創(chuàng)面的生長，避免為了引流而擴(kuò)大創(chuàng)面導(dǎo)致形成的疤痕缺損和畸形。減輕了患者的痛苦，保護(hù)了患者的肛門功能，減少了術(shù)后并發(fā)癥［7－8］。

3．2 “虛掛線”法有利于肛周膿腫術(shù)后引流和保護(hù)肛門括約肌 虛掛線，主要是采用掛線的引流作用和少部分刺激肉芽組織生長的作用，可以不勒割開肛門括約肌，最大程度地保護(hù)了其解剖學(xué)上的完整性，進(jìn)一步減少對(duì)肛門功能的損傷［9－10］。通過掛線引流使高位膿腔內(nèi)壞死組織逐漸脫落，刺激肉芽組織逐漸生長填塞創(chuàng)腔。待到創(chuàng)腔很小時(shí)拆除掛線用的橡皮筋后，因膿腔頂端的人工“內(nèi)口”不在肛管直腸的高壓處，加之此處腸壁肌肉的彈性回縮可以防止直腸內(nèi)異物進(jìn)入創(chuàng)腔［11］。再加之拆除橡皮筋后繼續(xù)在便后換藥時(shí)用細(xì)導(dǎo)管沖洗該處腔道1～2 d，防止糞便等異物進(jìn)入，生長較迅速的黏膜上皮可以很快封閉人工“內(nèi)口”。處于生長高峰期的肉芽組織可以在1～2 d內(nèi)將拆除虛掛線后的創(chuàng)腔封閉。

3．3 采用本法治療時(shí)選擇好適應(yīng)證很重要 高位膿腫采用虛掛法適用于急性肛門直腸周圍膿腫，膿液稠厚、膿腔壁薄、內(nèi)口部硬結(jié)適中、體質(zhì)壯實(shí)者?？寺〔?、潰瘍性結(jié)腸炎等所并發(fā)者或肛瘺感染化膿、內(nèi)口硬結(jié)較大，膿腔壁較厚，有糖尿病或全身狀況不良等情況者還是采用傳統(tǒng)的實(shí)掛線法較為合適。

3．4 正確尋找和處理內(nèi)口，徹底清除原發(fā)病灶是治療的關(guān)鍵 絕大部分的肛門直腸周圍膿腫和肛瘺的產(chǎn)生都源自于肛門腺的感染，感染的肛竇(內(nèi)口)、肛門腺管和肛門腺膿腫(肌間膿腫)是肛瘺發(fā)生的原發(fā)病灶，所以必須徹底清除干凈［12］。

我們處理內(nèi)口的方法是將內(nèi)口切開后，將內(nèi)口兩側(cè)創(chuàng)緣包括1個(gè)肛竇一起結(jié)扎切除，這樣可以較徹底處理好內(nèi)口，同時(shí)也可減少黏膜創(chuàng)緣的出血。為了將肛門腺管和肛門腺膿腫(肌間膿腫)徹底清除干凈，必須將內(nèi)口到內(nèi)外括約肌間的細(xì)小膿腔切開，并將內(nèi)外括約肌間的膿腫組織搔刮清除干凈，將變硬的組織切除掉，修整創(chuàng)面和創(chuàng)緣使引流通暢。

［1］ 李仲廉，安建雄，倪家鑲．臨床疼痛治療學(xué)(修訂版)［M］．2版．天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，1999:38．

［2］ JORGE JMN，WEXNER SD．Etiology and management of fecal incontinence［J］．Dis Colon Rectum，1993，36(1):77 －97．

［3］ 丁義江，丁曙晴，孫明明，等．肛門功能評(píng)估在高位復(fù)雜性肛瘺治療中的價(jià)值［J］．臨床外科雜志，2007，15(2):92．

［4］ 史仁杰，曹吉?jiǎng)祝畠?nèi)口縫閉提膿化腐法治療肛周膿腫21例臨床研究［J］．中國肛腸病雜志，1995(3):9－10．

［5］ 黃繼誠，史仁杰．一次性根治術(shù)治療肛周膿腫136例臨床分析［J］．大腸肛門病外科雜志，2004，10(3):211 －212．

［6］ 高野正博．肛周膿瘍一期的括約機(jī)能溫存根治術(shù)［J］．大腸肛門志，1987，40(6):777 －785．

［7］ 谷云飛．掛線療法在肛周膿腫中的應(yīng)用［J］．江蘇中醫(yī)藥，2006，8(27):7．

［8］ 錢海華．保護(hù)肛腸環(huán)治療高位膿腫39例臨床觀察［J］．長春中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，4(19):31．

［9］ 伍靜，劉洪，楊春梅，等．保留括約肌虛掛線法治療高位肛周膿腫［J］．華西醫(yī)學(xué)，2012，27(5):723 －726．

［10］錢海華，曾莉．肛周膿腫及肛瘺治療中虛掛線引流法再思考［J］．吉林中醫(yī)藥，2009，29(9):765 －766，770．

［11］谷云飛，陳紅錦，史仁杰，等．保留括約肌掛線法治療復(fù)雜性肛瘺的臨床研究［J］．南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，23(1):20－23．

［12］高野正博，史仁杰，譯．肛腸病診療精要［M］．北京:化工出版社生物醫(yī)藥分社，2009:108－110．