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      臨床淺析第二磨牙前移替代第一磨牙的正畸治療

      2013-09-20 08:20:18汪萌芽
      關(guān)鍵詞:第三磨牙牙弓牙列

      賈 玲,王 云,汪萌芽

      (皖南醫(yī)學(xué)院 1.口腔醫(yī)學(xué)院;2.細(xì)胞電生理研究室,安徽 蕪湖 241002)

      臨床上很多患者無(wú)論孩子或成人第一磨牙往往存在嚴(yán)重的病變或缺失,有些患者在進(jìn)行義齒修復(fù)時(shí),由于第一磨牙牙體缺損或缺失時(shí)間過(guò)久,無(wú)法進(jìn)行義齒修復(fù),需要進(jìn)行修復(fù)前的正畸治療。如果第一磨牙齲壞嚴(yán)重或已經(jīng)缺失,但伴有錯(cuò)牙合畸形,正畸治療時(shí)可以考慮拔除第一磨牙讓第二磨牙前移替代。本臨床研究通過(guò)回顧這類病例,旨在分析第二磨牙前移替代第一磨牙的適應(yīng)證、臨床治療效果以及第三磨牙萌出情況等。

      1 材料與方法

      1.1 研究樣本 隨機(jī)選擇皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院口腔正畸科2010年9月~2013年8月期間收治的錯(cuò)牙合畸形患者,同時(shí)第一磨牙嚴(yán)重病變或已經(jīng)缺失的患者20例(表1、2),男5例,女15例,年齡12~25歲,平均年齡(17.9±3.9)歲。

      表1 研究樣本第一磨牙病變情況Tab 1 Lesions of the first molars in the subjects

      1.2 臨床矯治方法 20例患者中拔除病變的第一磨牙共27顆,其中上頜7顆,下頜20顆,還有8顆第一磨牙已缺失,間隙存在。采用直絲弓矯正技術(shù),排齊整平上下牙列,滑動(dòng)法關(guān)閉拔牙間隙以及牽拉第二磨牙前移,前牙建立正常的覆牙合覆蓋,后牙調(diào)整咬合關(guān)系。治療結(jié)束后Hawley保持器保持。

      2 結(jié)果

      2.1 總體療效評(píng)價(jià) 20例患者,療程12~32.5月,平均療程(20.5±4.8)月。治療后前牙覆牙合覆蓋關(guān)系正常,后牙咬合尖窩關(guān)系,拔牙間隙在解決牙弓前突和擁擠問(wèn)題后,剩余拔牙間隙則由第二磨牙前移關(guān)閉或完全由第二磨牙前移關(guān)閉,面型及側(cè)貌改善。9例青少年患者中有6例拔牙側(cè)第三磨牙萌出位置良好。11例成人患者中9例拔牙側(cè)第三磨牙前移與第二磨牙接觸關(guān)系良好,且與對(duì)頜呈尖窩關(guān)系,2例拔牙側(cè)第三磨牙未前移。

      表2 第一磨牙(不同牙位)病變情況Tab 2 Lesions of the different first molars

      2.2 典型病例 趙某,女,初診年齡為25歲,因46缺失多年,無(wú)法義齒修復(fù),要求矯治。檢查:恒牙牙合;右側(cè)磨牙遠(yuǎn)中關(guān)系,左側(cè)后牙中性關(guān)系,上下中線齊。前牙覆蓋4 mm,深覆牙合Ⅱ°;16伸長(zhǎng),18正萌,38未萌,46缺失,45、47舌傾且兩牙齒間隙為9 mm,17、47 正鎖牙合(圖1)。全景片示:46 缺失;模型測(cè)量:牙弓擁擠度:上牙弓7 mm,下牙弓4.5 mm;Bolton指數(shù):前牙比78.19%,全牙比87.92%。X線頭影測(cè)量(表3)。

      診斷:安氏Ⅱ類錯(cuò)牙合。

      矯正設(shè)計(jì):拔除18,戴上頜平面導(dǎo)板打開(kāi)后牙咬合,17、47交互牽引解除正鎖牙合,直絲弓矯正技術(shù)整平上下牙列;拉47前移替代46,不排除47不能完全前移替代46,酌情考慮義齒修復(fù)。

      矯治過(guò)程:上頜平導(dǎo)加17、47交互牽引3.5個(gè)月后鎖牙合解除。直絲弓矯治技術(shù)治療12個(gè)月后,46間隙關(guān)閉,前牙覆蓋Ⅲ°11 mm,26、36輕度Ⅱ類關(guān)系。調(diào)整治療計(jì)劃,拔除14、24,治療前牙深覆蓋,調(diào)整后牙咬合關(guān)系。矯治結(jié)果:經(jīng)32.5月治療結(jié)束后,全部拔牙間隙關(guān)閉,前牙覆牙合覆蓋正常,后牙呈尖窩關(guān)系,47牙根直立,無(wú)吸收,與45牙根平行(圖2)。下中線偏向右側(cè)。治療后X線頭影測(cè)量(表3)。模型和全景片觀察分析,47、48完全前移替代46、47,且與對(duì)頜呈尖窩關(guān)系,28正常萌出,與38咬合接觸良好。

      矯治體會(huì):本病例在排齊整平牙弓以及17、47鎖牙合解除后,45至36“8”字結(jié)扎作為整體支抗拉47近中移動(dòng),但在46間隙關(guān)閉后前牙出現(xiàn)深覆蓋。分析原因:一方面是在拉47前移時(shí),下前牙后移了一部分但不至于導(dǎo)致前牙覆蓋11 mm;另一方面,通過(guò)治療前后X線頭影測(cè)量分析,下頜后退明顯,分析17、47鎖牙合一旦解除后,患者的下頜后退導(dǎo)致前牙覆蓋過(guò)大。因此對(duì)于成人患者,在正畸治療前一定要進(jìn)行頜位記錄確定正中關(guān)系位時(shí)的髁突的位置。

      表3 治療前后X線頭影測(cè)量結(jié)果的比較Tab 3 X-ray cephalometric measurement before and after treatment

      圖1 治療前牙合相Fig 1 Intraoral photographs before treatment

      圖2 治療后牙合相Fig 2 Intraoral photographs after treatment

      3 討論

      3.1 青少年拔除第一磨牙的時(shí)機(jī) 青少年第一磨牙殘根殘冠拔除后的間隙,能通過(guò)牙列的自然調(diào)整或正畸治療關(guān)閉,也可兩者相結(jié)合,利用這些間隙矯治牙列擁擠前突等錯(cuò)牙合畸形。臨床上一旦確定青少年第一磨牙無(wú)法保留,明確有第三磨牙牙胚的時(shí)候,要根據(jù)牙列情況,選擇合適的拔牙時(shí)機(jī)。正常牙合者,應(yīng)盡可能在前磨牙萌出前拔除第一磨牙,通過(guò)牙列的自然調(diào)整關(guān)閉間隙。伴有錯(cuò)牙合畸形的病人,對(duì)輕度牙列擁擠前突者盡可能在第二磨牙萌出前拔除,中、重度牙列擁擠在第二磨牙萌出后拔除[1]。本研究中9例青少年患者第一磨牙殘根殘冠,同時(shí)伴牙列擁擠或前突等錯(cuò)牙合畸形,為拔牙適應(yīng)證,第二磨牙已萌出,矯正設(shè)計(jì)拔除病變第一磨牙,解決牙弓前突和擁擠問(wèn)題后,剩余拔牙間隙則采用拉第二磨牙前移關(guān)閉,治療結(jié)束后,拔牙隙完全關(guān)閉,第二磨牙與第二前磨牙接觸良好,未發(fā)生近中傾斜和舌側(cè)旋轉(zhuǎn),取得滿意療效,從矯治前后全景片和模型上觀察分析,在矯治過(guò)程中,隨著第二磨牙的前移,第三磨牙提早萌長(zhǎng)且逐漸建牙合。對(duì)于青少年,第三磨牙牙冠已經(jīng)形成,同時(shí)牙根正在形成時(shí)開(kāi)始矯治更為合適,一定程度上可避免發(fā)生舌傾或近中阻生,能改善第三磨牙的萌出情況[2]。9例患者6例第三磨牙萌出位置良好,另3例拔牙對(duì)側(cè)第三磨牙近中阻生。

      3.2 成人拔除第一磨牙的適應(yīng)證 第一磨牙在一生中承擔(dān)著重要的咀嚼功能,被稱為牙合的關(guān)鍵,一般臨床上不會(huì)為解除擁擠而輕易拔除。但同時(shí)該牙萌出早,表面窩溝點(diǎn)隙多,加上口腔衛(wèi)生維護(hù)不足,患齲率高達(dá)40% ~50%[3]。對(duì)于成人第一磨牙存在嚴(yán)重的牙體或牙周病變無(wú)法保留時(shí),在不伴有錯(cuò)牙合畸形的情況下首先考慮義齒修復(fù);因缺失時(shí)間久致缺牙間隙改變無(wú)法修復(fù)時(shí),通過(guò)正畸治療獲得足夠的義齒間隙再修復(fù)治療;如果成人第一磨牙嚴(yán)重病變或已經(jīng)缺失,同時(shí)伴其他錯(cuò)牙合畸形,為拔牙適應(yīng)證,依據(jù)口腔病牙先除原則[4],首先拔除病變的第一磨牙,從而保存較多健康完整的牙齒[5-6]。

      成人拔除第一磨牙進(jìn)行正畸治療的適應(yīng)證:①恒牙列,有第三磨牙或牙胚;②牙列中度以上擁擠,需要間隙量5 mm以上;③第一磨牙缺失或牙冠嚴(yán)重破壞或根尖周病變嚴(yán)重等而無(wú)法保留者;④第二磨牙已萌出;⑤無(wú)顳下頜關(guān)節(jié)疾病。有文獻(xiàn)報(bào)道[7-9]第一磨牙拔除后,通過(guò)正畸矯正使磨牙近中移動(dòng),增加了第三磨牙的萌出空間,利于第三磨牙萌出到更理想的位置,避免阻生。本研究中11例成人患者9例拔牙間隙用于解決擁擠和前突后,剩余拔牙間隙由47、48前移替代46、47,且與對(duì)頜呈尖窩關(guān)系,2例拔牙側(cè)第三磨牙近中阻生但近中有間隙,4例患者非拔牙側(cè)或?qū)︻M第三磨牙近中阻生或近中傾斜,所以拔除第一磨牙矯治較常規(guī)矯治能明顯增加第三磨牙的萌出間隙并改善其萌出角度[7],同時(shí)對(duì)于第三磨牙已經(jīng)或正在萌出的成人患者則應(yīng)盡早將第三磨牙納入矯治牙列,預(yù)防其與第二磨牙鄰接關(guān)系不良或出現(xiàn)近中阻生。因各種原因造成的第一磨牙拔除病例,只要第三磨牙發(fā)育良好,經(jīng)全牙弓間隙分析,通過(guò)關(guān)閉第一磨牙拔牙間隙,第二磨牙近中移動(dòng)替代第一磨牙,第三磨牙替代第二磨牙,有利于口腔咀嚼功能的保存[9]。有些患者(如本研究中典型病例)就診時(shí)第一磨牙已經(jīng)缺失多年,未及時(shí)修復(fù),致使對(duì)頜牙伸長(zhǎng),鄰牙向缺牙間隙傾斜,咬合關(guān)系紊亂,甚至出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)癥狀,此時(shí)需要通過(guò)正畸矯正排齊牙齒,調(diào)整咬合關(guān)系,拔牙間隙難以關(guān)閉時(shí)再考慮必要的義齒修復(fù)[10]。

      總之,無(wú)論青少年或成人在第一磨牙嚴(yán)重?fù)p壞的情況下,掌握治療時(shí)機(jī)和適應(yīng)證,通過(guò)有效的矯正設(shè)計(jì)和治療,拔除第一磨牙進(jìn)行正畸治療可獲得滿意療效。

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