戴曉蓉張瑞胡嘉云

·病例報(bào)告·

以單側(cè)耳聾為前驅(qū)表現(xiàn)的后循環(huán)腦梗死2例

戴曉蓉*張瑞*胡嘉云*

腦梗死是神經(jīng)科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，但以感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失為前驅(qū)表現(xiàn)的后循環(huán)腦梗死少見(jiàn)，一旦誤診，或可能危及患者生命。國(guó)內(nèi)僅有劉麗君等[1]報(bào)告過(guò)雙耳聾為首發(fā)癥狀的基底動(dòng)脈部分閉塞一例，我科自2012年3月收治2例，初診均診斷為突發(fā)性耳聾，報(bào)告如下:

1 資料

病例1，患者男，71歲，因“左耳突發(fā)聽(tīng)力下降伴耳鳴3 d”于2012年3月14日入住我院耳鼻喉科，無(wú)眩暈、嘔吐、肢體活動(dòng)不靈、麻木等癥狀。住院期間于2012年3月19日出現(xiàn)頭暈、行走不穩(wěn)、左上肢笨拙，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)、惡心、嘔吐、視物成雙等。于次日轉(zhuǎn)入我科，查體：血壓150/ 80 mm Hg，神清、語(yǔ)利，對(duì)答切題。左耳聽(tīng)力明顯下降，余顱神經(jīng)陰性。左側(cè)上肢肢體肌力IV級(jí)，左下肢肌力IV級(jí)，左側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)不準(zhǔn)。病理征陰性。既往無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病等病史。入院診斷：左耳突發(fā)性耳聾。輔助檢查：2012年3月26日頭顱磁共振示：右側(cè)丘腦外側(cè)核見(jiàn)小片異常信號(hào)影，大小約為0.7 cm，T1WI為低信號(hào)，T2WI及DWI為高信號(hào)；純音聽(tīng)閾測(cè)定：左耳全聾，右耳輕度感音神經(jīng)性聾。肝功能、腎功能、血糖、血脂、血常規(guī)等檢查正常，人免疫缺陷病毒抗體、梅毒抗體陰性，心臟彩色多普勒超聲正常、頸部血管超聲示左側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)膜阻力指數(shù)值增高，腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位示左側(cè)周圍性損害，右側(cè)大致正常。經(jīng)使用阿司匹林腸溶片、奧扎格雷注射液、依達(dá)拉奉注射液等治療，頭暈、行走不穩(wěn)等癥狀明顯緩解，左耳聽(tīng)力未恢復(fù)。出院后規(guī)律服用非洛地平緩釋片、阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片，2013年3月復(fù)診，患者無(wú)頭暈、肢體無(wú)力、行走不穩(wěn)等癥狀，左耳聽(tīng)力無(wú)改善，伴左耳耳鳴。

例2，患者女，61歲，因“頭暈、嘔吐、左耳聽(tīng)力下降12小時(shí)”于2012年10月31日入住我科，患者訴左耳鳴，無(wú)言語(yǔ)含糊、肢體活動(dòng)不靈、意識(shí)障礙。既往有高血壓病史5年，最高血壓190/110 mm Hg，未規(guī)律服藥；糖尿病史4年，使用胰島素降糖，血壓、血糖未規(guī)律監(jiān)測(cè)；2011年因冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病，行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)。查體：血壓170/76 mm Hg，左耳聽(tīng)力下降，余神經(jīng)系統(tǒng)體征（-）。輔助檢查：2012年10月31日頭CT檢查正常，純音聽(tīng)閾測(cè)定：左耳中重度感音神經(jīng)性聾。肝功能、腎功能、血脂、血常規(guī)等檢查正常，人免疫缺陷病毒抗體、梅毒抗體陰性。入院診斷：左耳突發(fā)性耳聾；高血壓病3級(jí)極高危；2型糖尿病?；颊咦≡浩陂g11月2日21:00突然出現(xiàn)言語(yǔ)含糊，持續(xù)5分鐘左右恢復(fù)，11月3日再次出現(xiàn)言語(yǔ)含糊、右側(cè)肢體無(wú)力，伴頭暈，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，惡心、嘔吐1次。11月4日復(fù)查頭CT見(jiàn)腦橋低密度灶。病情逐漸加重，右上肢肌力下降至Ⅱ級(jí)，右下肢Ⅲ級(jí)，并出現(xiàn)飲水嗆咳、吞咽困難、嗜睡。因患者曾行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)，不能行MRI檢查，于11月9日再次復(fù)查頭CT示腦橋低密度灶較前擴(kuò)大。頭顱及頸部CTA提示左側(cè)頸總動(dòng)脈中上段及頸內(nèi)動(dòng)脈起始段軟斑塊形成，管腔輕度狹窄，左側(cè)椎動(dòng)脈末端及基底動(dòng)脈起始段部分閉塞。雙側(cè)大腦后動(dòng)脈起始部重度狹窄。經(jīng)使用阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片、奧扎格雷注射液、依達(dá)拉奉注射液等治療，頭暈、肢體無(wú)力、球麻痹等癥狀有所緩解，左耳聽(tīng)力未恢復(fù)。出院后規(guī)律服用苯磺酸氨氯地平緩釋片、阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片、胰島素注射液等治療。2013年4月隨訪患者，已無(wú)頭暈，遺留右側(cè)肢體無(wú)力，拄拐能行走，能自主進(jìn)食，時(shí)有嗆咳，左耳聽(tīng)力較出院時(shí)略改善，時(shí)有耳鳴。

2 討論

本文2例患者均為中老年人，急性起病，突然出現(xiàn)單耳感音神經(jīng)性聽(tīng)力下降，伴耳鳴，例2伴有眩暈，查體除聽(tīng)力下降外，無(wú)其他顱神經(jīng)受損體征，純音聽(tīng)閾測(cè)定分別為左耳全聾、左耳中重度感音神經(jīng)性聾，入院診斷為突發(fā)性耳聾。2例患者分別在耳聾后第8天、第3天相繼出現(xiàn)腦損害的癥狀、體征，例1出現(xiàn)腦損害癥狀第7天頭MRI顯示右側(cè)丘腦外側(cè)核小片異常信號(hào)影，T1WI為低信號(hào)，T2WI及DWI為高信號(hào)，可確診新發(fā)腦梗死。例2入院時(shí)頭CT未見(jiàn)異常，出現(xiàn)腦損害癥狀次日頭CT示腦橋低密度灶，6天后復(fù)查頭CT顯示腦橋低密度灶較前擴(kuò)大，診斷新發(fā)腦梗死無(wú)疑。頭頸CTA顯示左側(cè)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈部分閉塞，雙側(cè)大腦后動(dòng)脈起始部重度狹窄。2例患者均為中老年人，例1入院后發(fā)現(xiàn)血壓高，例2有高血壓、糖尿病病史多年，具有動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)，無(wú)心房纖顫、血液系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕免疫性疾病、感染等病史。根據(jù)病史及影像學(xué)檢查，2例患者均在短期內(nèi)發(fā)生了2次后循環(huán)系統(tǒng)血栓形成。

圖1 例1患者頭顱MRI出現(xiàn)腦損害癥狀7 d頭MRI示右側(cè)丘腦T1WI低信號(hào)、DWI及T2WI高信號(hào)影

圖2 例2患者頭顱CT A：入院時(shí)頭CT未見(jiàn)腦橋異常病灶；B：耳聾后4 d頭CT顯示腦橋低密度灶；C：耳聾發(fā)生后9 d頭CT顯示腦橋低密度灶較11月4日擴(kuò)大；D：CTA示左側(cè)椎動(dòng)脈末端及基底動(dòng)脈起始段部分閉塞，雙側(cè)大腦后動(dòng)脈起始部重度狹窄

突發(fā)性耳聾的病因機(jī)制一直存在爭(zhēng)議，目前以內(nèi)耳循環(huán)障礙為多數(shù)研究者認(rèn)可。 內(nèi)耳血供來(lái)自內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈，且內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈是是供應(yīng)內(nèi)耳的唯一動(dòng)脈。內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈來(lái)源于椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)，多數(shù)起源于小腦前下動(dòng)脈，少數(shù)起源于小腦上動(dòng)脈或基底動(dòng)脈。本文2例患者頭MRI、CT、CTA提示梗塞血管分別為丘腦膝狀體動(dòng)脈、基底動(dòng)脈腦橋穿支，與內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈為同一供血系統(tǒng)。起始癥狀均為突發(fā)左耳聽(tīng)力損失，之后出現(xiàn)腦損害的癥狀和體征。分析原因?yàn)閮?nèi)聽(tīng)動(dòng)脈是終末血管，沒(méi)有側(cè)枝循環(huán)，且內(nèi)耳在代謝上對(duì)氧高需求和對(duì)缺氧環(huán)境低耐受，因此，椎基底動(dòng)脈閉塞可導(dǎo)致內(nèi)耳動(dòng)脈灌注不足有可能首先引起聽(tīng)力損失[1]。與本文類似的有Toyoda等[2]報(bào)告了2例以突發(fā)雙側(cè)耳聾為首發(fā)癥狀的基底動(dòng)脈閉塞；Lee報(bào)道了1例以突發(fā)聽(tīng)力下降、耳鳴、眩暈、嘔吐為癥狀的小腦前下動(dòng)脈梗死患者[3]；Sauvag?et等[4]報(bào)告，在333例突聾患者中，有4例患者通過(guò)核磁共振、血管造影等影像學(xué)手段確診為基底動(dòng)脈閉塞，采用溶栓治療不僅能夠很好的恢復(fù)聽(tīng)力，還防止了栓塞引起腦組織進(jìn)一步病變。

總之，突發(fā)性感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失可作為腦后循環(huán)梗死的前驅(qū)或主要癥狀，在臨床上較少見(jiàn)，且腦損害的癥狀、體征可能在耳聾數(shù)日后漸出現(xiàn)，神經(jīng)內(nèi)科及耳鼻喉科醫(yī)師應(yīng)該予以重視，尤其是中老年發(fā)病的突發(fā)性聽(tīng)力損失，須積極查找腦血管病的危險(xiǎn)因素并干預(yù)治療，以防病情進(jìn)展致殘或危及生命。

[1]劉麗君，周暢，王雁等.以雙耳聾為首發(fā)癥狀的基底動(dòng)脈部分閉塞一例[J].中華神經(jīng)科雜志，2010,43（7）：525-526.

[2]Toyoda K,Hirano T,Kumai Y,et al.Bilateral deafness as a pro?dromal symptom of basilar artery occlusion[J].J Neurol Sci,2002, 193（2）:147-150.

[3]Lee H,Ahn BH,Baloh RW.Sudden deafness with vertigo as a sole manifestation of anterior inferior cerebellar artery infarction [J].J Neurol Sci,2004,222（1-2）:105-107.

[4]Sauvaget E,Kici S,Petelle B,et al.Vertebrobasilar occlusive dis?orders presenting as sudden sensorineural hearing loss[J].Laryn?goscope,2004,114（2）:327-333.

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2013-05-20）

（責(zé)任編輯:李立）

10.3936/j.issn.1002-0152.2013.12.012

*云南省玉溪市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（玉溪 653100）

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