張建輝倪長偉王瑩單寶帥段卉王顏顏?zhàn)T京林永忠

·病例報(bào)告·

可逆性腦血管收縮綜合征1例并文獻(xiàn)回顧

張建輝*倪長偉*王瑩*單寶帥*段卉*王顏顏*譚京*林永忠*

可逆性腦血管收縮綜合征 雷擊樣頭痛 血管痙攣顱內(nèi) 磁共振成像 治療

1 資料

患者，女，54歲，以“發(fā)作性頭痛1周伴視野缺損3 d”為主訴，于2012年9月17日入院。患者1周前打電話時(shí)情緒激動(dòng)后突發(fā)頭痛，為后枕部搏動(dòng)性頭痛，劇烈難忍，1 min內(nèi)達(dá)高峰，數(shù)小時(shí)頭痛緩解，此后頭痛反復(fù)出現(xiàn)，平均1次/d，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予止痛、改善循環(huán)（具體不詳）治療后，頭痛明顯減輕。3 d前行走時(shí)出現(xiàn)雙眼右下方視物不全，看不全文字及物體，持續(xù)約30 min后自行緩解，恢復(fù)如常，此后反復(fù)發(fā)作，平均1次/d。行顱腦CT檢查未見異常。病前2個(gè)月因“抑郁癥”服用氟哌噻噸美利曲辛早、午各1片至今。否認(rèn)高血壓病、糖尿病及冠心病病史。入院時(shí)檢查：血壓134/58 mm Hg，心肺查體無異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征。

輔助檢查：常規(guī)血液檢查及病毒標(biāo)志物未見異常，風(fēng)濕指標(biāo)：血紅細(xì)胞沉降率24 mm/h，CRP、ASO未見異常。2012年9月18日顱腦MRI DWI示：左側(cè)頂葉腦回高信號(hào)改變，MRA示：基底動(dòng)脈及左側(cè)大腦中動(dòng)脈分支管腔不規(guī)則，成“串珠”樣改變（圖1，A-C）。

診療經(jīng)過：入院后診斷急性腦梗死，予奧扎格雷80 mg/d、參芎葡萄糖200 mL/d靜點(diǎn)，口服氯吡格雷75 mg/d，治療1周，頭痛未緩解。根據(jù)患者顱腦DWI、MRA結(jié)果，修訂診斷為“可逆性腦血管收縮綜合征”，予尼莫地平60 mg/次，每天3次口服，1周后頭痛完全緩解出院。出院后繼續(xù)原劑量服用尼莫地平3個(gè)月，于2012年12月24日復(fù)查顱腦MRI及MRA（圖1，D-F）均恢復(fù)正常。

2 討論

可逆性腦血管收縮綜合征(reversible cerebral vasocon?striction syndrome，RCVS)于1988年由Call GK及Fleming CM[1]提出，又稱Call-Fleming綜合征，曾被命名為有伴雷擊樣頭痛的可逆性血管痙攣、產(chǎn)后血管炎等。RCVS主要表現(xiàn)為多灶性、可逆性、節(jié)段性腦血管收縮，雷擊樣頭痛伴或不伴局灶神經(jīng)功能缺損或癲癇發(fā)作。本病尚屬少見病，國內(nèi)報(bào)道較少，原因可能為①部分患者僅表現(xiàn)為雷擊樣頭痛，并無神經(jīng)功能缺損癥狀，且顱腦MRI平掃及CT檢查未發(fā)現(xiàn)異常改變；或MRI平掃及CT檢查發(fā)現(xiàn)異常，診斷“腦梗死”等，未進(jìn)一步行腦血管評(píng)估，易漏診。②部分患者血管像檢查與原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎極為相似，易誤診。本例患者以雷擊樣頭痛為首發(fā)癥狀，首次顱腦CT未見異常，MRI DWI提示左頂葉高信號(hào)改變，結(jié)合視覺癥狀，病初誤診為急性腦梗死，通過MRA進(jìn)一步評(píng)估血管，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)多血管“串珠”樣改變才避免漏診。

RCVS多中年起病，發(fā)病年齡為40～50歲，也有小于18歲患者的報(bào)告，女性患者占60%以上，男性患者平均發(fā)病年齡比女性大10歲[7-11]。關(guān)于RCVS病理生理學(xué)研究較少，目前一致觀點(diǎn)為腦血管收縮能力失調(diào)，這種變化可自發(fā)產(chǎn)生（原發(fā)性RCVS），或者被內(nèi)源性、外源性物質(zhì)誘發(fā)（繼發(fā)性RCVS），如：①服用相關(guān)藥物：交感神經(jīng)活性藥物及緩解鼻粘膜充血藥物（麻黃堿及偽麻黃堿），精神活性藥物（大麻、可卡因、安非他明、搖頭丸、大量飲酒、尼古丁等），5-TH再攝取抑制劑，免疫抑制藥物，草藥（人參等），血液制品。②有下列易感因素：妊娠，子癇，腫瘤，頭部外傷，高鈣血癥，卟啉癥，腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血[2,4,7-8]（cor?tical subarachnoid hemorrhage,cSAH）。本例患者發(fā)病前因“抑郁癥”服用2個(gè)月氟哌噻噸美利曲辛，該藥是否也可以誘發(fā)RCVS，需要進(jìn)一步考察。

圖1 患者發(fā)病初期及3個(gè)月后MRI、DWI及MRA檢查比較 圖A、D示：兩次T2WI未發(fā)現(xiàn)異常；B示：左頂葉DWI腦回高信號(hào)（紅色箭頭），E示DWI左頂葉病灶消失；C示：MRA基底動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈多血管“串珠”樣改變（紅色箭頭），F(xiàn)示：血管未發(fā)現(xiàn)異常

RCVS主要臨床表現(xiàn)：①雷擊樣頭痛：幾乎所有患者發(fā)病時(shí)均有頭痛，大部分患者描述為雷擊樣頭痛，劇烈的頭痛突然出現(xiàn)，可類似于蛛網(wǎng)膜下腔出血，迅速（＜1min）達(dá)高峰，疼痛性質(zhì)多樣，可持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天不等，1～3周內(nèi)會(huì)反復(fù)出現(xiàn)，咳嗽、重體力勞動(dòng)、血壓突然升高、性交、排便等活動(dòng)可誘發(fā)。②部分患者頭痛同時(shí)伴有神經(jīng)功能缺損癥狀，包括肢體無力、共濟(jì)失調(diào)、視覺癥狀（畏光、偏盲、及失明）、構(gòu)音障礙等。部分患者可出現(xiàn)癲癇發(fā)作[2-4]。同時(shí)，RCVS常并發(fā)腦出血、大腦半球凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血（cor?tical subarachnoid hemorrhage,cSAH）、可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征(reversible posterior leukoencephalopathy syndrome，RPLS)、腦水腫等，而缺血性腦卒中為最常見并發(fā)癥，往往出現(xiàn)于發(fā)病2周內(nèi)，其他并發(fā)癥多在發(fā)病1周內(nèi)出現(xiàn)[9]。本例患者頭痛4 d后出現(xiàn)視覺缺損癥狀，DWI發(fā)現(xiàn)左頂葉高信號(hào)改變，提示存在缺血性卒中。

國際頭痛學(xué)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，于2007年由Calabrese等[10]提出:①DSA或MRA或CTA證實(shí)串珠樣腦血管收縮；②除外動(dòng)脈瘤性SAH；③嚴(yán)重、劇烈頭痛，伴或不伴神經(jīng)功能缺損癥狀或體征；④正?；蚪咏５哪X脊液檢查：蛋白質(zhì)＜80mg/dl，白細(xì)胞記數(shù)＜10/μl，糖正常；⑤3個(gè)月后復(fù)查，腦血管串珠樣改變減輕或者完全緩解。

RCVS影像學(xué)表現(xiàn)：MRI及CT平掃可正常，也可以出現(xiàn)如下情況:①可見DWI高信號(hào)，一般不能用單一血管解釋，常于后部腦組織及分水嶺區(qū)出現(xiàn)，可伴隨RPLS表現(xiàn)；②可見局限1～3個(gè)腦溝內(nèi)cSAH；③MRA、CTA或DSA見顱內(nèi)主干血管或分支血管呈串珠樣改變。DSA目前仍為金標(biāo)準(zhǔn)。MRA、CTA因其無創(chuàng)、價(jià)格低的特點(diǎn)得到廣泛應(yīng)用，但對(duì)小血管的顯示準(zhǔn)確性較DSA差，可能出現(xiàn)假陰性。雙源CTA較普通CTA有較高分辨率、較快捷及低輻射量的優(yōu)點(diǎn)[11]。TCD雖然不具特異性，但也可作為檢測(cè)腦血管血流速度反映血管收縮的發(fā)展過程。

本例患者發(fā)現(xiàn)腦回樣DWI高信號(hào)，不能單一血管解釋病變，另無血管病危險(xiǎn)因素，故需要進(jìn)一步行血管像評(píng)估，確實(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)多血管串珠樣改變。

常見鑒別診斷如下：①部分RCVS患者可并發(fā)cSAH，故本病需要與動(dòng)脈瘤破裂所致SAH引起的腦血管痙攣鑒別，本病特點(diǎn)是反復(fù)雷擊樣頭痛、出血量小，出血多局限于1～3個(gè)腦溝內(nèi)，且血管像評(píng)估發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)多血管串珠樣改變，無動(dòng)脈瘤，而動(dòng)脈瘤破裂所致SAH引起的血管痙攣多局限于破裂的動(dòng)脈瘤附近血管。MRI液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（fluid attenuated inversion recovery,FLAIR)序列較敏感對(duì)發(fā)現(xiàn)cSAH較敏感[14-17]。②原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎：血管像檢查結(jié)果極為相似，此病男性多發(fā)，病情不斷進(jìn)展，顱腦CT及MRI常見多發(fā)梗死灶，腦脊液檢查示細(xì)胞數(shù)及蛋白數(shù)升高，多累及顱內(nèi)小血管，腦血管改變不可逆，預(yù)后不佳。③其他可以出現(xiàn)雷擊樣頭痛的疾病，如：小腦及腦室內(nèi)出血、小腦梗死、頸內(nèi)動(dòng)脈夾層、腦靜脈竇血栓形成、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎及垂體瘤卒中等[17]。

RCVS治療首先要避免各種觸發(fā)雷擊樣頭痛的因素，如重體力勞動(dòng)等，且避免應(yīng)用血管活性藥物。藥物治療目前仍缺乏隨機(jī)大樣本研究，統(tǒng)計(jì)學(xué)上并未得出單獨(dú)應(yīng)用某種藥物是有效的，但鈣離子受體拮抗劑被認(rèn)為是一線用藥：①尼莫地平是目前應(yīng)用最廣泛的治療藥物，有研究顯示對(duì)緩解頭痛及改善預(yù)后有作用，口服較常用，60 mg/4～8h，治療時(shí)間可能需要4～12周，也可靜脈給藥[2,18-20]；②維拉帕米可能也有一定的治療效果[3,21]。Singhal AB等[3]對(duì)139例本病患者的研究提示應(yīng)用糖皮質(zhì)激素與不良預(yù)后有關(guān)，目前已不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療本病。此外還有應(yīng)用硫酸鎂治療產(chǎn)后RCVS的報(bào)道[22]。本例患者應(yīng)用尼莫地平治療，60mg/次，每日3次口服，1周后頭痛緩解，維持治療3個(gè)月，復(fù)查MRA血管恢復(fù)正常。

本病預(yù)后相對(duì)較好，一般3個(gè)月內(nèi)緩解。頭痛癥狀緩解先于腦血管收縮，由于血管收縮的可逆性，大部分癥狀完全緩解，繼發(fā)出血或梗死患者可能有遺留癥狀，國外也有報(bào)告因嚴(yán)重并發(fā)癥死亡病例[23]。

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2013-06-16）

（責(zé)任編輯:李立）

10.3936/j.issn.1002-0152.2013.12.013

*大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)2科(大連 116023)

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