于秋影，陳娟，李永麗，石磊 （中國(guó)人民解放軍第一五五中心醫(yī)院，.藥械科，.老年病科，河南 開封475003）

蘭索拉唑（lansoprazole）是1992年首次在日本上市的第二代質(zhì)子泵抑制劑，對(duì)于胃酸分泌具有很強(qiáng)的抑制作用。臨床治療胃潰瘍、十二指腸潰瘍、吻合口潰瘍、反流性食管炎、卓－艾綜合征。常見(jiàn)的不良反應(yīng)有頭痛、便秘、腹瀉、發(fā)熱、瘙癢和皮疹等，嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)少見(jiàn)，尤其是錐體外系反應(yīng)，盧勇等［1］引用的文獻(xiàn)在法國(guó)藥物警戒系統(tǒng)中有關(guān)于該藥錐體外系反應(yīng)的1例報(bào)道，但是有關(guān)于質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑、雷貝拉唑中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)如頭疼、耳鳴、頭暈、嗜睡、失眠、焦慮、指端麻木，嚴(yán)重者會(huì)引起共濟(jì)失調(diào)、神經(jīng)精神異常和意識(shí)障礙的報(bào)道［2］。本文根據(jù)臨床出現(xiàn)的1例蘭索拉唑不良反應(yīng)進(jìn)行分析，并對(duì)臨床用藥進(jìn)行監(jiān)護(hù)，為以后臨床合理使用藥物提供參考。

1 臨床資料

患者，男，88歲，因左下肢腫脹1周，頭痛1天為主訴于2012年12月7日入住我院?；颊呒韧刑悄虿?、冠心病、腦梗塞、慢性支氣管炎病史多年，長(zhǎng)期服藥及間斷住院治療，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史?；颊?2月1日左右出現(xiàn)左下肢腫脹，自行服用利尿劑等藥物，左下肢腫脹逐漸加重，向上延伸至髖部，12月7日起床后左下肢腫脹嚴(yán)重，活動(dòng)受限；且出現(xiàn)頭痛，以頭頂部為重，為脹痛；大便次數(shù)增多，為褐色，下午出現(xiàn)面色蒼白，乏力、精神極差。查體：體溫36.8 ℃、脈搏74 次／min，血壓130／70 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），神志清，精神較差，重度貧血貌，面色及瞼結(jié)膜蒼白，左下肢重度指陷性水腫，余無(wú)異常。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）10.92×109個(gè)／L、中性粒細(xì)胞比率（NEU）81.7%、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）2.26×1012個(gè)／L；血紅蛋白（HGB）52 g·L－1、血小板計(jì)數(shù)（PLT）385×109個(gè)／L。電解質(zhì)：鈉134 mmol·L－1。凝血功能：活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）43.7 s，D－二聚體3 234 ng·mL－1。心電圖：竇性心律，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，心肌供血不足。心臟彩超：右心房、右心室增大；主動(dòng)脈彈性差；左心室收縮功能正常，舒張功能減退。雙下肢動(dòng)靜脈彩超：左下肢深靜脈血栓形成（部分再通）、雙下肢動(dòng)脈硬化并斑塊形成、右下肢深靜脈未見(jiàn)明顯異常。頭顱CT：腦梗死。診斷：左下肢靜脈血栓、重度貧血、上消化道出血、腦梗死、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄐ牧λソ?、心功能3級(jí)）、2型糖尿病和慢性支氣管炎（阻塞性肺氣腫）。根據(jù)患者疾病特點(diǎn)和臨床情況，給予阿托伐他汀鈣片20 mg，每晚1次；單硝酸異山梨酯片5 mg，tid；格列齊特緩釋片15 mg，qd；鹽酸二甲雙胍片0.5 g，tid；阿卡波糖片50 mg，tid；酮替芬片1 mg，qn；氫氯噻嗪片25 mg，qd；螺內(nèi)酯片40 mg，qd；疏血通注射液6 mL 加入0.9%氯化鈉注射液250 mL，qd，靜脈點(diǎn)滴；前列地爾注射液2 mL加入0.9%氯化鈉注射液100 mL，bid，靜脈點(diǎn)滴；注射用頭孢米諾2 g加入0.9%氯化鈉注射液100 mL，bid，靜脈點(diǎn)滴。因患者貧血較重，給予B型去白紅細(xì)胞懸液輸注5 d，輸注過(guò)程未見(jiàn)藥物不良反應(yīng)。12月11日復(fù)查血常規(guī)：WBC7.51×109個(gè)／L、NEU 64.4%、RBC 3.97×1012個(gè)／L、HGB 107 g·L－1、PLT220×10個(gè)／L，停止輸注紅細(xì)胞懸液；因患者大便潛血一直陽(yáng)性，不排除消化道出血情況。12月11日開始給予注射用蘭索拉唑（北京悅康藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號(hào)11820907）30 mg加入0.9%氯化鈉注射液100 mL，bid，靜脈點(diǎn)滴保護(hù)胃腸黏膜和止血治療。12 月15 日患者出現(xiàn)右手不自主震顫，當(dāng)時(shí)未予以重視。12 月16 日雙手、頭部出現(xiàn)不自主震顫，持物時(shí)減輕，而且出現(xiàn)嗆咳、吞咽困難，不排除藥物引起的不良反應(yīng)。綜合患者最近幾日藥物調(diào)整，考慮是因蘭索拉唑引起，停用蘭索拉唑，給予多巴絲肼0.25 g，bid，3 d后上述癥狀消失?；颊呃^續(xù)治療至入院時(shí)癥狀好轉(zhuǎn)后于12 月26日出院。

2 用藥分析

2.1 疾病的影響 從患者出現(xiàn)上述癥狀后進(jìn)行腦部磁共振檢查示未見(jiàn)新的梗塞灶，排除由于腦血管疾病進(jìn)展影響患者神經(jīng)功能。

2.2 異丙嗪的影響 異丙嗪為吩噻嗪類抗組胺藥，具有明顯的中樞抑制作用。用藥過(guò)量可導(dǎo)致手腳動(dòng)作笨拙或行動(dòng)古怪，肌肉痙攣（尤其好發(fā)于頸部和背部的肌肉）、坐臥不寧、步履艱難、頭面部肌肉痙攣性抽動(dòng)或雙手震顫（后者屬錐體外系的效應(yīng)）。該患者入院后（12月7日）每天輸注B型白細(xì)胞懸液前給予異丙嗪注射液25 mg，肌肉注射，使用5 d（12月11日結(jié)束），期間未出現(xiàn)任何錐體外系癥狀，患者出現(xiàn)錐體外系癥狀時(shí)已經(jīng)停藥5 d，基本排除由于該藥引起的不良反應(yīng)。

2.3 用藥劑量的影響 馬琳等［3－4］認(rèn)為老年人對(duì)蘭索拉唑的清除率下降，消除半衰期延長(zhǎng)（老年受試者2.9 h，受試者1.4 h），但是每天重復(fù)給藥不會(huì)導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，所以老年人服藥不需要調(diào)整劑量，老年患者的不良反應(yīng)發(fā)生率并不高于一般患者群，蘭索拉唑?qū)?5歲以上的患者是安全的。但是，對(duì)于該89 歲的老年患者，其藥物代謝能力下降幅度大，蘭索拉唑使用劑量應(yīng)該調(diào)整為成人劑量的1／2～2／3。

2.4 藥物相互作用的影響 蘭索拉唑的肝臟代謝酶有CYP3A4和CYP2C19，該患者長(zhǎng)期使用他汀類藥物，而他汀類藥物洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀由CYP3A4 代謝。顯然，蘭索拉唑的代謝會(huì)下降，導(dǎo)致血藥水平升高。此外，蘭索拉唑與其他經(jīng)CYP3A4或CYP2C19代謝的藥物存在相互作用［4］，聯(lián)合使用時(shí)也應(yīng)該調(diào)整劑量。

2.5 蘭索拉唑的文獻(xiàn)分析 蘭索拉唑是第二代質(zhì)子泵抑制劑，自上市以來(lái)臨床應(yīng)用廣泛，且不良反應(yīng)少見(jiàn)，常見(jiàn)的不良反應(yīng)有頭痛、便秘、腹瀉、發(fā)熱、瘙癢和皮疹等，嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)報(bào)道很少，尤其是錐體外系反應(yīng)。盧勇等［1］引用的文獻(xiàn)在法國(guó)藥物警戒系統(tǒng)中，2名法國(guó)男子（66和73歲），左旋多巴合用蘭索拉唑（1日15 mg），出現(xiàn)肌陣攣腦病及錐體外系綜合征，蘭索拉唑停用后癥狀好轉(zhuǎn)。龍恩武［5］報(bào)道1例男性患者在服用雷貝拉唑后感覺(jué)遲鈍、神志恍惚、口齒不清、聽力下降、復(fù)視震顫等精神癥狀，停用后異常表現(xiàn)消失。本例患者在使用注射用蘭索拉唑30 mg加入0.9%氯化鈉注射液100 mL，bid，靜脈點(diǎn)滴3 d后出現(xiàn)右手不自主震顫，且進(jìn)行性加重，停用蘭索拉唑，給予多巴絲肼0.25 g，bid，3 d后上述癥狀消失，基本可以肯定系該藥引起了錐體外系反應(yīng)。

3 討論

質(zhì)子泵抑制劑是目前臨床上使用較多的消化系統(tǒng)藥物，蘭索拉唑上市以來(lái)由于不良反應(yīng)少見(jiàn)，臨床應(yīng)用廣泛。但是在臨床應(yīng)用中，尤其是患有多種疾病的老年人，長(zhǎng)期使用多種藥物，應(yīng)該注意藥物劑量和藥物相互作用，以避免出現(xiàn)如錐體外系反應(yīng)等嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。

［1］ 盧勇，王金明.蘭索拉唑的不良反應(yīng)［J］.海峽藥學(xué)，2010，22（7）：250－251.

［2］ 王國(guó)建.陳建.質(zhì)子泵抑制劑過(guò)度使用常見(jiàn)不良事件的循證評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2013，33（11）：919－922.

［3］ 馬琳.蘭索拉唑臨床應(yīng)用的安全性評(píng)價(jià)［J］.實(shí)用藥物與臨床，2008，11（2）：103－104.

［4］ 王新桃，高萍，向道春.蘭索拉唑藥動(dòng)學(xué)和藥物相互作用的研究進(jìn)展［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，30（7）：328－331.

［5］ 龍恩武.雷貝拉唑鈉腸溶膠囊致嚴(yán)重精神神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)1例［J］.中國(guó)藥物警戒，2009，6（9）：565.