張延方，穆懷博，初冬梅 （承德市中心醫(yī)院，河北 承德067000）

1 臨床資料

患者，男，64歲。既往支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病病史20年。患者每于季節(jié)交替時(shí)或感冒后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶、喘息等癥狀，每次急性發(fā)作時(shí)應(yīng)用抗菌藥物（多應(yīng)用頭孢菌素類，并多次應(yīng)用過頭孢曲松）靜脈滴注及口服解痙、擴(kuò)張支氣管藥物對(duì)癥治療，能夠緩解?；颊叻裾J(rèn)既往有藥物過敏史。2012年12月19日再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶、喘息等癥狀，就診于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)門診。行頭孢曲松（悅康藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號(hào)01520987）皮試（頭孢曲松1 g用0.9%氯化鈉注射液稀釋成濃度為500μg·mL－1皮試液，取0.1 mL 皮下注射）時(shí)，皮下注射后約1 min患者出現(xiàn)小便感，隨即出現(xiàn)意識(shí)喪失、呼吸及心跳驟停，診所醫(yī)生給予患者行心肺復(fù)蘇、持續(xù)胸外心臟按壓，并給予腎上腺素注射液1 mg間隔10 min肌注（共注射2次）及苯海拉明20 mg肌注對(duì)癥治療。患者約10 min后恢復(fù)自主心跳、呼吸。當(dāng)?shù)卦\所醫(yī)生急呼“120”往診，將患者接至承德市中心醫(yī)院，入住外科重癥監(jiān)護(hù)室。

入院時(shí)體檢情況：體溫36.6℃，脈搏66次／min，呼吸20次／min，血壓162／82 mmHg。血常規(guī)：白細(xì)胞10.5×1 09個(gè)／L，中性粒細(xì)胞百分比68.9%。尿常規(guī)、肝腎功正常。胸部CT：雙肺炎癥；左側(cè)第2～7 肋骨骨折，右側(cè)第2～6 肋骨骨折，胸骨骨折；左側(cè)肺大泡；心影增大，肺動(dòng)脈主干增寬。胸廓擠壓試驗(yàn)陽性，雙肺呼吸音稍弱，雙肺散在干濕性羅音。診斷：（1）閉合性胸部損傷（系診所醫(yī)師給予患者心肺復(fù)蘇、持續(xù)胸外心臟按壓時(shí)所致副損傷），左側(cè)第2～7肋骨骨折，右側(cè)第2～6肋骨骨折，胸骨骨折；（2）過敏性休克；（3）心肺復(fù)蘇術(shù)后；（4）支氣管哮喘急性發(fā)作；（5）慢性阻塞性肺疾病繼發(fā)感染。入院后給予高流量吸氧，多功能心電、血壓、血氧監(jiān)測(cè)，禁食水。氨溴索30 mg＋5%葡萄糖注射液100ml日2次靜脈滴注，多索茶堿0.2 g＋0.9%氯化鈉注射液100 mL日2次靜脈滴注，吸入性沙丁胺醇溶液1 mL（5 mg·mL－1，20 mL／瓶）＋吸入性布地奈德混懸液2 mL（2 mL∶1 mg）＋0.9%氯化鈉注射液2 mL日2次霧化吸入；并同時(shí)請(qǐng)呼吸科醫(yī)師和臨床藥師立即會(huì)診，會(huì)診后應(yīng)用左氧氟沙星0.5 g＋0.9%氯化鈉注射液250 mL日1次靜脈滴注7 d，沙美特羅氟替卡松1噴日3次吸入。共治療21 d，好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

頭孢曲松為半合成的頭孢菌素類抗生素。其不良反應(yīng)發(fā)生率為7%～8%［1］，最常見的不良反應(yīng)為消化系統(tǒng)反應(yīng)和過敏性反應(yīng)［2］；偶見的有：局部反應(yīng)如靜脈滴注引起靜脈炎，肌注后局部疼痛、硬結(jié)、紅腫；支氣管痙攣和血清病樣過敏反應(yīng)；頭痛或頭暈（0.27%）；結(jié)腸炎、黃疸、脹氣、味覺障礙和消化不良等；實(shí)驗(yàn)室檢查異常，如嗜酸性粒細(xì)胞增多、低凝血酶原血癥、血小板增多或減少、白細(xì)胞減少，肝腎功能異常者等；罕見的有：小兒驚厥、低鉀血癥、牙痛、錐體外系癥狀、關(guān)節(jié)痛、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腿痛、血管神經(jīng)性水腫、低血鈣性搐搦、疼痛性肌痙攣［3］。因頭孢曲松具有抗菌作用強(qiáng)、抗菌譜廣、半衰期長（5.7～8.7 h）等顯著優(yōu)點(diǎn)，可用于肺炎、支氣管炎、腹膜炎、皮膚和軟組織感染、尿路感染、膽道感染、骨及關(guān)節(jié)感染、五官感染、創(chuàng)面感染、敗血癥及腦膜炎［4］，在臨床中應(yīng)用廣泛。隨著應(yīng)用的增多，其引發(fā)的不良反應(yīng)報(bào)告例數(shù)也增多。據(jù)國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心發(fā)布的《藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)》（第14期），我國頭孢曲松不良事件報(bào)告總數(shù)、嚴(yán)重報(bào)告數(shù)量在抗感染藥中均占較高比例，死亡比例報(bào)告數(shù)量位居抗感染藥首位［5］。其嚴(yán)重不良反應(yīng)中排在首位的為過敏性休克6。截至2007年6月30日，國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫中共有有關(guān)頭孢曲松的不良反應(yīng)／事件病例報(bào)告為26 000余份，其中嚴(yán)重報(bào)告1 173例，包括過敏性休克415例［5］（占嚴(yán)重報(bào)告例數(shù)的35.38%）。值得注意的是，有10例是在皮試過程中發(fā)生的，在26 000余份報(bào)告中約占1／2 600，屬罕見發(fā)生。

頭孢菌素類抗菌藥物使用前是否需要進(jìn)行皮膚過敏試驗(yàn)尚存在爭(zhēng)議?！杜R床用藥須知》（2005年版）和衛(wèi)生部2004年發(fā)布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》均未要求頭孢類抗菌藥物做皮膚過敏試驗(yàn)。2008年北京專家達(dá)成的共識(shí)［7］：如藥品說明書明文規(guī)定使用前需做皮膚過敏試驗(yàn)的，則必須做。如藥品說明書上未明確規(guī)定，則需臨床根據(jù)患者是否為過敏體質(zhì)、既往藥物過敏史、患者的患病嚴(yán)重程度等綜合考慮是否進(jìn)行皮膚過敏試驗(yàn)。而《中國國家處方集》表述為：為慎重起見和對(duì)患者的安全用藥負(fù)責(zé)，建議在應(yīng)用頭孢菌素類前做皮膚試驗(yàn)［8］。這些不同的規(guī)定，給臨床醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)行上帶來混亂。爭(zhēng)議的原因在于［6］：引發(fā)頭孢類抗菌藥物過敏反應(yīng)的半抗原—主要決定簇與次要決定簇尚不明確，可能有Cephalosporoyl、Cephalosporanyl和產(chǎn)品中的雜質(zhì)等；皮試符合率＜30%；皮試液濃度與皮試方法未統(tǒng)一（國內(nèi)皮試液和國外皮試液的種類、濃度和皮試液用量相差很大）。在目前醫(yī)患關(guān)系比較緊張的現(xiàn)實(shí)情況下，醫(yī)師為“安全”起見，應(yīng)用頭孢菌素類前常常做過敏試驗(yàn)。此患者既往無藥物過敏史，并多次應(yīng)用過頭孢曲松進(jìn)行治療，醫(yī)師選用頭孢曲松再次為該患者治療，并在應(yīng)用前做過敏試驗(yàn)，并無不當(dāng)之處。在皮試過程中發(fā)生過敏性休克及呼吸、心跳驟停，實(shí)屬罕見。

此病例提示，在做藥物皮試時(shí)要提前做好搶救措施準(zhǔn)備，包括必要的藥品準(zhǔn)備，并在皮試過程中密切注意患者的反應(yīng)，一旦發(fā)生過敏性休克、呼吸及心跳驟停等嚴(yán)重不良反應(yīng)事件，以及時(shí)進(jìn)行有效的搶救。

［1］ 汪復(fù)，張嬰元.實(shí)用抗感染治療學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：238.

［2］ 王秀玲.頭孢曲松不良反應(yīng)回顧性分析［J］.臨床合理用藥，2012，5（9）：44.

［3］ 李仁宏，李景山，孔祥勇，等.頭孢曲松鈉的罕見不良反應(yīng)［J］.華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，13（2）：199－200.

［4］ 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)［M］.16版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：61.

［5］ 國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心.警惕頭孢曲松鈉的嚴(yán)重過敏反應(yīng)［M］.藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)（第14期），2008－07：1－3.

［6］ 卞蓉蓉，孫駿.6919例頭孢曲松鈉不良反應(yīng)報(bào)告分析［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2012，25（6）：628－630.

［7］ 北京藥學(xué)會(huì)抗生素專業(yè)委員會(huì).頭孢類抗生素皮膚過敏試驗(yàn)高端論壇專家共識(shí)［J］.臨床藥物治療雜志，2008，6（4）：1－2.

［8］ 《中國國家處方集》編委會(huì).中國國家處方集－化學(xué)藥品與生物制品卷［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：984－985.