隋永強(qiáng)

前足是指跖跗關(guān)節(jié)及其以遠(yuǎn)的部位，前足背側(cè)皮膚較薄其下即是肌腱和骨骼[1]，創(chuàng)傷后局部皮膚壞死，常伴有深部組織外露。2009年10月～2011年10月鞍山市第三醫(yī)院手外科采用足外側(cè)皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)前足背缺損 12 例，皮瓣全部成活，效果滿意，具有轉(zhuǎn)移方便，供受區(qū)組織相近修復(fù)后外觀良好，無(wú)需二次修形等優(yōu)點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共 12 例（男 9 例，女 3 例），年齡 18～50 歲，平均 34 歲。前足背側(cè)創(chuàng)傷范圍 4.5 cm×2.5 cm～6 cm×4.5 cm，均為碾壓傷。其中一期修復(fù) 8 例，二期修復(fù) 4 例。其中左足 5 例，右足 7 例，皮瓣切取范圍 5 cm×3 cm～6.5 cm×5 cm，供區(qū)采用全厚皮片植皮修復(fù)。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前應(yīng)用多普勒探明足背動(dòng)脈及跗外側(cè)動(dòng)脈走行并標(biāo)記[1]，采用腰麻聯(lián)合持續(xù)硬膜外麻醉，患者取仰臥位，先行清創(chuàng)，再骨折固定，肌腱修復(fù)或肌腱移植。足外側(cè)皮瓣以附外側(cè)動(dòng)脈為主要血供，以附外側(cè)血管體表投影線為皮瓣縱軸，以足背動(dòng)脈足底穿支處為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，根據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)皮瓣。皮瓣大小應(yīng)較創(chuàng)面大 0.5 cm。足背動(dòng)脈走行做弧形切口，找出跗外側(cè)動(dòng)脈起點(diǎn)，并向趾短伸肌深面游離，明確跗外側(cè)血管走行及位置，切開(kāi)皮瓣內(nèi)側(cè)緣，向外分離至趾短伸肌外緣，將趾短伸肌牽開(kāi)，解剖其下方后跗外側(cè)動(dòng)脈及皮支血管后，切開(kāi)皮瓣外側(cè)緣并向皮支穿出點(diǎn)處游離皮瓣，在深筋膜與骨膜之間解剖，將跗外側(cè)動(dòng)脈及其皮支連同其周?chē)M織一起包含在皮瓣內(nèi)。在趾短伸肌深面進(jìn)行游離時(shí)，將趾短伸肌向上提起，將跗外側(cè)動(dòng)脈后肌皮支，骨膜支全部結(jié)扎，游離跗外側(cè)動(dòng)脈至足背動(dòng)脈發(fā)出點(diǎn)部位，將皮瓣由趾短伸肌下方穿過(guò)。向遠(yuǎn)端游離足背動(dòng)脈足底穿支處[2-3]，于跗外側(cè)動(dòng)脈發(fā)出處以近阻斷足背動(dòng)脈，見(jiàn)皮瓣血運(yùn)良好。并于此處結(jié)扎足背動(dòng)靜脈，形成以足背動(dòng)脈足底穿支為蒂的逆行皮瓣并覆蓋缺損部。供區(qū)采用髂腹股溝區(qū)全厚皮片植皮。術(shù)后常規(guī)抗感染、抗凝及對(duì)癥等藥物治療，石膏托制動(dòng)患肢 2 周。

2 結(jié)果

術(shù)后半個(gè)月拆線，植皮處成活良好。1～6 個(gè)月隨訪，皮瓣色澤良好、質(zhì)地柔軟、外觀無(wú)臃腫、無(wú)破漬，患者步態(tài)正常。

3 典型病例

某男，38 歲，汽車(chē)碾壓傷至右足趾背及第Ⅰ、Ⅱ跖骨間，皮膚及肌腱缺損 20 d由其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入。入院時(shí)右足背于踇趾背、第Ⅰ、Ⅱ跖骨間可見(jiàn) 4.5 cm×6 cm皮膚缺損，可見(jiàn)外露并缺損踇長(zhǎng)伸肌健。入院后完善檢查，于第 3 d行以逆行跗外側(cè)動(dòng)脈皮瓣修復(fù)右足背缺損。同時(shí)肌腱移植重建伸踇功能，供區(qū)全厚皮片植皮，術(shù)后皮瓣，植皮全部成活，傷口Ⅰ期愈合。術(shù)后隨診 3 個(gè)月，皮瓣外形、質(zhì)地均良好，無(wú)增生性瘢痕。

4 討論

4.1 足外側(cè)皮瓣逆行皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ) 起于足背動(dòng)脈外側(cè)的跗外側(cè)動(dòng)脈，斜行經(jīng)足舟骨外緣，穿趾伸短肌深面，緊貼骰骨背側(cè)面行至第 5 跖骨底附近，分出前行支后行支兩終支，在踝間連線下 2.6 cm處足背動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)至第 5 跖骨底連線相當(dāng)于跗外側(cè)血管的體表投影。跗外側(cè)動(dòng)脈沿途發(fā)出外徑 0.2～0.7 mm后肌骨支外。還發(fā)出直接皮動(dòng)脈和肌皮穿支，直接皮動(dòng)脈在跗外側(cè)動(dòng)脈體表投影線上距足背動(dòng)脈 1.2 cm處。肌皮動(dòng)脈穿支在跗外側(cè)動(dòng)脈體表投影線上距足背動(dòng)脈 2.7 cm處，靜脈有深組伴行靜脈和淺組小隱靜脈。皮瓣設(shè)計(jì)要點(diǎn)：（1）以跗外側(cè)動(dòng)脈體表投影線作為皮瓣軸線；（2）以跗外側(cè)血管及足背動(dòng)脈為蒂；（3）以足背動(dòng)脈足底穿支處為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)[4]；（4）面積 6 cm×5 cm。

4.2 足外側(cè)皮瓣逆行皮瓣優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn)

4.2.1 優(yōu)點(diǎn) （1）皮瓣位于足背外側(cè)面，皮質(zhì)地好與前足受區(qū)皮膚接近；（2）皮瓣薄厚適中，不臃腫，無(wú)需二期整形；（3）血管蒂解剖恒定，血供相對(duì)充分，改良后以足背動(dòng)脈足底穿支為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，增大了皮瓣旋轉(zhuǎn)范圍，使轉(zhuǎn)移更方便；（4）皮瓣內(nèi)有足背外側(cè)皮神經(jīng)可供吻合，可恢復(fù)保護(hù)性感覺(jué)；（5）皮瓣供區(qū)相對(duì)掩蔽，為足非負(fù)重區(qū)，對(duì)足的干擾少，患者恢復(fù)快[5]。

4.2.2 缺點(diǎn) （1）該皮瓣雖然增大了血管蒂的長(zhǎng)度，轉(zhuǎn)移更方便了，但犧牲了足背動(dòng)脈，切取面積有限；（2）切取足背外側(cè)皮神經(jīng)重建皮瓣感覺(jué)時(shí)，可造成足外側(cè)感覺(jué)障礙；（3）供區(qū)處理不當(dāng)時(shí)可造成貼骨瘢痕。

總之，足外側(cè)皮瓣逆行皮瓣是在足外側(cè)皮瓣解剖基礎(chǔ)上形成的，其特點(diǎn)是增加了皮瓣蒂的長(zhǎng)度，使旋轉(zhuǎn)更加方便，是修復(fù)前足背側(cè)中小缺損的理想選擇，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]王增濤，王一兵，丁自海.顯微外科臨床解剖圖譜[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2009：690-700.

[2]鐘世鎮(zhèn)，鄭和平，張發(fā)惠，等.顯微外科解剖學(xué)實(shí)物圖譜--四肢組織瓣分冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：121-123.

[3]鄭和平，林建華，林海濱，等.中國(guó)人皮瓣血管[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：167-168.

[4]付勝?gòu)?qiáng)，丁勝軍，孫明，等.吻合附外側(cè)動(dòng)脈的足背外側(cè)皮瓣修復(fù)手部皮膚缺損[J].中華手外科雜志，2009，25(1)：62.

[5]朱金強(qiáng)，沈柏曉，楊文峰，等.腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)足踝部大面積軟組織缺損[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2010，24（1）：116-117.