盧芙蓉 馮俊 李峰

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠是指妊娠囊或胎盤著床于既往剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處。剖宮產(chǎn)瘢痕子宮妊娠是一種特殊類型異位妊娠，由于近些年來剖宮產(chǎn)率的不斷增加，發(fā)病率日益有上升趨勢。本病多數(shù)發(fā)病隱匿，孕早期常因誤診為宮內(nèi)孕或組織殘留而行人流術(shù)，于術(shù)時引發(fā)致命性大出血。近年來隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展、超聲診斷儀分辨率的不斷提高，超聲的無創(chuàng)、實時、經(jīng)濟(jì)、可以重復(fù)檢查等優(yōu)點是CSP的首選方法。腔內(nèi)彩超可以準(zhǔn)確的判斷孕囊著床的位置，基層的厚度及血供情況，為臨床制定治療方案提供可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年4月-2012年10月19例瘢痕子宮妊娠患者，患者均有剖宮產(chǎn)史，其中2例為2次剖宮產(chǎn)史，患者平均年齡為28歲，停經(jīng)天數(shù)平均為49 d，均有陰道淋漓出血，出血天數(shù)平均（12.3±1.59）d。血HCG最高值為8796.9 mIU/mL。

1.2 方法 使用日本東芝790彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)陰道探頭探查子宮下段前壁孕囊或包塊的位置及血流情況，同時觀察孕囊與膀胱肌層之間的距離及連續(xù)性。對治療前后聲像圖改變及血流情況改變進(jìn)行觀察。

2 結(jié)果

經(jīng)陰道超聲聲像圖顯示，本組19例患者中8例子宮峽部處見孕囊,其中5例見胎芽，2例有原始心管搏動，3例見卵黃囊。孕囊均位于子宮峽部前壁，與瘢痕處分界不清，瘢痕處宮壁變薄，厚度2～6 mm不等。CDFI顯示孕囊著床部位可見豐富血流信號，呈低阻血流，RI 0.35～0.50。11例為子宮峽部的混合性包塊。子宮峽部局限性膨隆增大，包塊與峽部前壁分界不清，CDFI顯示混合性包塊處可見豐富血流信號，呈低阻血流?；颊咴诮?jīng)過應(yīng)用米非司酮等藥物或子宮動脈栓塞后，在彩超監(jiān)視下行清宮術(shù)。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠簡稱剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，是指受精卵通過穿透既往剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處的微小裂隙胚胎種植子宮瘢痕處，為剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，醫(yī)源性疾病，是異位妊娠中較為少見、特殊的一種[1]。隨著剖宮產(chǎn)率上升，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠呈增多趨勢，其發(fā)生率為1∶1800[2]～1∶2216[3]，在有剖宮產(chǎn)史的異位妊娠中占6.1%[4]，已超過宮頸妊娠的發(fā)生率[5]。其發(fā)病原因尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為剖宮產(chǎn)時損傷了子宮峽部的內(nèi)膜和肌層、術(shù)后子宮切口愈合不良、瘢痕寬大有關(guān)。診斷應(yīng)結(jié)合患者有子宮下段剖宮產(chǎn)史、停經(jīng)史,尿妊娠實驗陽性或血HCG升高等正常早孕表現(xiàn)，部分患者有陰道少量出血史。子宮峽部組織學(xué)特征為缺乏豐富的肌層組織，形成瘢痕后收縮力差，出血后不易止血。孕囊著床后絨毛植入就容易造成出血，表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道持續(xù)出血。經(jīng)陰道超聲典型聲像圖特征[6]:孕囊型：宮腔內(nèi)無妊娠囊，宮頸管內(nèi)無妊娠囊，妊娠囊生長于子宮峽部前壁（瘢痕處）。在懷孕早期時，超聲往往可在子宮瘢痕部位見較典型的孕囊。部分位于瘢痕處的孕囊呈“水滴”狀，由著床部位向?qū)m腔內(nèi)生長。膀胱與妊娠囊之間的子宮肌層菲薄，陰道超聲可以觀察妊娠囊與膀胱的距離及組織連續(xù)性。應(yīng)用彩色多普勒在妊娠囊著床部位引出豐富的、高速、低阻的滋養(yǎng)層血流信號。胚胎存活時可見胎心搏動的閃爍血流信號,也是一條必不可少的診斷依據(jù)。包塊型：子宮峽部局限性膨隆增大，包塊與峽部前壁分界不清，回聲不均勻，子宮下段內(nèi)膜形態(tài)失常，孕囊與膀胱間的子宮肌層組織有缺陷，由黏膜層向漿膜層呈楔形凹陷，為孕囊再次植入提供了條件[7]。CDFI顯示混合性包塊處可見豐富血流信號，呈低阻血流。彩色多普勒超聲對檢出子宮瘢痕妊娠具有特異性，尤其是陰道超聲圖像顯示更為清晰，檢出率更高。但是如果對本病缺乏認(rèn)識也容易與一些疾病相混淆：（1）宮頸妊娠，超聲表現(xiàn)為宮頸處膨大，孕囊位于宮頸處，宮頸內(nèi)口關(guān)閉，孕囊沒有超出宮頸內(nèi)口進(jìn)入宮腔。（2）難免流產(chǎn)，超聲表現(xiàn)為妊娠囊形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊，無或有胎芽，但無心管搏動，妊娠囊可位于子宮峽部，宮頸管及宮內(nèi)口已開放，子宮前壁下段肌層厚度正常。妊娠囊周邊血流信號稀少，且血流阻力指數(shù)較正常早孕時增高[8]。（3）滋養(yǎng)細(xì)胞病變，有停經(jīng)史，可于宮腔下段探及包塊，CDFI顯示血流豐富，呈低阻血流，RI<0.5。血HCG值較正常早孕增高明顯。19例患者中誤診2例，1例患者孕囊變形，向?qū)m腔深入較多（內(nèi)生型），于瘢痕處著床位置顯示不明確。1例包塊型，由于包塊范圍較大超聲診斷為滋養(yǎng)細(xì)胞病變。

本病多數(shù)發(fā)病隱匿，孕早期常因誤診為宮內(nèi)孕或組織殘留而行人流術(shù)，于術(shù)時因前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入、子宮破裂等引發(fā)致命性大出血。經(jīng)陰道彩超是診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠最直觀、準(zhǔn)確、簡便的手段，可重復(fù)性強(qiáng)，明確妊娠囊與宮腔及瘢痕部位的關(guān)系是診斷本病的關(guān)鍵。經(jīng)陰道超聲可清晰地顯示宮腔、宮頸內(nèi)口以及局部肌層的回聲、厚度等改變，尤其是子宮縱切面聲像圖可直接顯示妊娠囊與子宮剖宮產(chǎn)傷口的關(guān)系，并可觀察妊娠囊周邊滋養(yǎng)層周圍的血流，為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠提供客觀可靠的診斷依據(jù)。

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