，，

(1.南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南 衡陽 421001；2.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院ICU；3.中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉復(fù)蘇室)

·健康與護(hù)理·

APACHE-Ⅱ評分在ICU患者轉(zhuǎn)科中的應(yīng)用

張嵐1,2，沈春花3，段功香1*

(1.南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南 衡陽 421001；2.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院ICU；3.中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉復(fù)蘇室)

目的探索APACHE-Ⅱ評分在指導(dǎo)ICU患者轉(zhuǎn)科中的價(jià)值，為ICU患者安全轉(zhuǎn)科提供客觀參考依據(jù)。方法回顧性分析我院493例由ICU轉(zhuǎn)出的患者，按照患者轉(zhuǎn)科結(jié)局將患者分為安全轉(zhuǎn)科組和不安全轉(zhuǎn)科組，比較兩組入科和轉(zhuǎn)科APACHE-Ⅱ評分,應(yīng)用ROC曲線法分析入科和轉(zhuǎn)科APACHE-Ⅱ評分對評估ICU患者轉(zhuǎn)科的價(jià)值。結(jié)果同安全轉(zhuǎn)科組相比，不安全轉(zhuǎn)科組入科APACHE-Ⅱ評分和轉(zhuǎn)科APACHE-Ⅱ評分顯著增高(均P=0.000)。ROC曲線法分析顯示轉(zhuǎn)科APACHE-Ⅱ評分對判斷ICU轉(zhuǎn)科更穩(wěn)定。ICU患者安全轉(zhuǎn)科時(shí)的APACHE-Ⅱ評分最佳截?cái)帱c(diǎn)是11.5，靈敏度和特異度83%和74.1%。結(jié)論APACHE-Ⅱ評分不僅與患者預(yù)后相關(guān)，而且動(dòng)態(tài)評估APACHE-Ⅱ評分對指導(dǎo)ICU患者轉(zhuǎn)科有較大價(jià)值，可能有利于改善ICU轉(zhuǎn)科患者臨床預(yù)后。

APACHE-Ⅱ評分； ICU患者； 轉(zhuǎn)科； 預(yù)后

ICU患者過晚或過早轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致困難轉(zhuǎn)科[1]、非計(jì)劃性重返ICU[2、3]、住院時(shí)間延長、住院費(fèi)用增加甚至死亡的發(fā)生。ICU患者轉(zhuǎn)科雖然有文字性的共識(shí)，但無公認(rèn)的可量化的評分系統(tǒng)。急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE-Ⅱ)是目前臨床上重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)用最廣泛、最具權(quán)威的危重病病情評價(jià)系統(tǒng)[4]，可用于混合病種和非特異性疾病病情程度評價(jià)和預(yù)后預(yù)測方法。在國內(nèi)外已廣泛應(yīng)用于危重癥患者病情嚴(yán)重程度分析和預(yù)后評估，并指導(dǎo)臨床救治工作及醫(yī)院的管理。但國內(nèi)外均未探索APACHE-Ⅱ評分與ICU患者轉(zhuǎn)科結(jié)局的關(guān)系。本研究旨在通過回顧性分析我院493例由ICU轉(zhuǎn)出的患者，觀察轉(zhuǎn)科時(shí)APACHE-Ⅱ評分與患者轉(zhuǎn)科結(jié)局的關(guān)系，以探索APACHE-Ⅱ評分能否作為ICU患者安全轉(zhuǎn)科的客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1病例選擇及分組選擇2015年1月～2015年12月493例由我院重癥醫(yī)學(xué)科轉(zhuǎn)出的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):APACHE-Ⅱ評分要求患者年齡≥18歲；由ICU轉(zhuǎn)科至普通科室。排除標(biāo)準(zhǔn)：由于其他原因無法繼續(xù)治療，如放棄治療、轉(zhuǎn)院者；慢性疾病終末期患者；惡性腫瘤終末期等。

按轉(zhuǎn)科后28天內(nèi)不同結(jié)局分為安全轉(zhuǎn)科組和不安全轉(zhuǎn)科組。其中不安全轉(zhuǎn)科組患者指由ICU轉(zhuǎn)科后72 h內(nèi)非計(jì)劃重返ICU患者和轉(zhuǎn)科后28天內(nèi)死亡患者；安全轉(zhuǎn)科組指由ICU轉(zhuǎn)科后72 h內(nèi)未重返患者及28天未死亡患者。

1.2評定方法選用APACHE-Ⅱ評分工具。APACHE-Ⅱ評分是由Knaus等在1985年簡化了APACHE-Ⅰ評分后提出的，因其數(shù)據(jù)采集的簡便性及具有一定的預(yù)測性則成為應(yīng)用廣泛的一套評分系統(tǒng)，該評分工具由急性生理學(xué)評分(Acute Physiology Score，APS)、年齡指數(shù)(Age Points，YS)和慢性健康指數(shù)(Chronic Health Points，CPS)3部分組成。APS急性生理學(xué)評分由12個(gè)指標(biāo)組成，包括體溫、動(dòng)脈壓、心率、呼吸、氧分壓、PH值、血清鈉、血清鉀、肌酐、紅細(xì)胞比容、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和格拉斯哥昏迷評分。每個(gè)指標(biāo)根據(jù)異常程度分別計(jì)0～4分。評分選擇入院24小時(shí)內(nèi)各項(xiàng)指標(biāo)的最差值。YS年齡評分：<44歲為0分，45～54歲為2分，55～64歲為3分，65歲～74歲為5分，>74為6分。CPS慢性健康指數(shù)評分：有慢性重要臟器功能不全或免疫損害者，擇期手術(shù)后為2分；非手術(shù)或急診手術(shù)后為5分；無慢性重要臟器功能不全或免疫損害者CPS為0分。最后得分為APS、YS和CPS三者之和，APACHE-Ⅱ評分可以有效的評估非特異性疾病病情程度評價(jià)和預(yù)后預(yù)測。分別收集入組患者的入科及轉(zhuǎn)科APACHE-Ⅱ評分；患者年齡、性別、病種。

2 結(jié) 果

2.1一般基線資料共收集到493例患者，其中安全轉(zhuǎn)科組440例，不安全轉(zhuǎn)科組53例。兩組年齡、性別及病種構(gòu)成無差別(均P>0.05)。

2.2 ICU轉(zhuǎn)科患者與轉(zhuǎn)科結(jié)局493例ICU轉(zhuǎn)科的患者，其中安全轉(zhuǎn)科440例，不安全轉(zhuǎn)科53例，轉(zhuǎn)科后出現(xiàn)非計(jì)劃性重返26例，轉(zhuǎn)科后28天內(nèi)死亡39例，其中非計(jì)劃性重返者中有12例轉(zhuǎn)科后28天內(nèi)死亡。具體見圖1。

圖1 ICU轉(zhuǎn)科患者與轉(zhuǎn)科結(jié)局

2.3 ICU患者入科和轉(zhuǎn)科APACHE-Ⅱ評分比較

比較安全轉(zhuǎn)科組和不安全轉(zhuǎn)科組入科APACHE-Ⅱ評分和轉(zhuǎn)科APACHE-Ⅱ評分，兩組之間均有顯著差別(均P=0.000)，具體見表1。

表1 ICU患者安全轉(zhuǎn)科與不安全轉(zhuǎn)科的影響因素

2.4 ROC曲線比較入科和轉(zhuǎn)科APACHE-Ⅱ評分對評估ICU患者轉(zhuǎn)科的價(jià)值運(yùn)用ROC曲線分析法，根據(jù)患者入科APACHE-Ⅱ評分和轉(zhuǎn)科APACHE-Ⅱ評分繪制ROC曲線，見圖2。入科APACHE-Ⅱ評分和轉(zhuǎn)科APACHE-Ⅱ評分ROC曲線下面積分別為0.743和0.858，面積的標(biāo)準(zhǔn)誤分別為0.035和0.029，說明APACHE-Ⅱ評分可用于判斷ICU轉(zhuǎn)科有顯著意義(均P=0.000)。但轉(zhuǎn)科APACHE-Ⅱ評分ROC曲線下面積明顯大于入科APACHE-Ⅱ評分曲線下面積，其對判斷ICU轉(zhuǎn)科更穩(wěn)定?；颊甙踩D(zhuǎn)科時(shí)的APACHE-Ⅱ評分最佳截?cái)帱c(diǎn)是11.5，靈敏度和特異度83%和74.1%。具體見表2。

圖2 入科和轉(zhuǎn)科APACHE-Ⅱ評分評估ICU患者轉(zhuǎn)科的ROC曲線

項(xiàng)目曲線下面積(95%CI)標(biāo)準(zhǔn)誤P值最佳截?cái)帱c(diǎn)靈敏度(%)特異度(%)入科APACHE-Ⅱ評分0.743(0.674-0.812)0.0350.00019.567.970.9轉(zhuǎn)科APACHE-Ⅱ評分0.858(0.802-0.914)0.0290.00011.583.074.1

3 討 論

現(xiàn)有大量研究表明APACHE-Ⅱ評分對ICU中的患者，包括重癥腦血管病、ARDS、AECOPD、多發(fā)傷、膿毒癥、急性重癥胰腺炎、心肌梗死、腎移植術(shù)后、心臟大血管術(shù)后、感染性休克、產(chǎn)科危重癥、禽流感、急性中毒等多種疾病均有助于判斷病情[5-11]，與患者疾病嚴(yán)重程度存在相關(guān)性，有助于患者病情評估及預(yù)后預(yù)測。本研究結(jié)果顯示，同安全轉(zhuǎn)科組相比，不安全轉(zhuǎn)科組ICU患者入科APACHE-Ⅱ評分和轉(zhuǎn)科APACHE-Ⅱ評分均顯著增高(均P=0.000)，不安全轉(zhuǎn)科組患者轉(zhuǎn)科后28天內(nèi)死亡率為73.58%。提示高APACHE-Ⅱ評分與患者不良預(yù)后相關(guān)。

而目前針對ICU患者轉(zhuǎn)科無客觀標(biāo)準(zhǔn)，仍停留在文字性標(biāo)準(zhǔn)。美國危重病醫(yī)學(xué)會(huì)和美國危重病學(xué)院于1999年提出的ICU患者收治、轉(zhuǎn)出指南：①病情穩(wěn)定，不再需要ICU的治療；②病情惡化，不再需要ICU監(jiān)測及治療，可轉(zhuǎn)出接受普通治療或放棄治療。中國衛(wèi)生部在2009年頒布《重癥醫(yī)學(xué)建設(shè)與管理指南(試行)》[12]，達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)的患者可轉(zhuǎn)出ICU：①急性器官或系統(tǒng)功能衰竭已基本糾正，需要其他專科進(jìn)一步診斷治療；②病情轉(zhuǎn)入慢性狀態(tài)；③患者不能從繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療中獲益。這些標(biāo)準(zhǔn)在臨床執(zhí)行中存在較大的主觀性，缺乏客觀的評估系統(tǒng)。臨床上ICU患者轉(zhuǎn)科主要依靠醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、家屬或患者的意愿，由此可能導(dǎo)致患者過早或過晚轉(zhuǎn)出ICU，即出現(xiàn)困難轉(zhuǎn)科[1]、非計(jì)劃性重返ICU[2,3]，進(jìn)而可能引起ICU綜合癥、住院時(shí)間延長、住院費(fèi)用增加甚至死亡的情況出現(xiàn)，同時(shí)可能降低ICU床位周轉(zhuǎn)率，影響其他患者的救治機(jī)會(huì)，帶來一系列的問題甚至醫(yī)療糾紛。Allen Garland[13]認(rèn)為存在理想的時(shí)機(jī)使ICU患者避免出現(xiàn)過早或過晚轉(zhuǎn)科，但未有進(jìn)一步探討如何定義、識(shí)別及安全轉(zhuǎn)科時(shí)機(jī)。王曉梅等[3]針對患者重返ICU的影響因素用Logistic回歸分析顯示APACHE-Ⅱ評分有較大參考價(jià)值，但未進(jìn)行深入研究。

在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)科時(shí)APACHE-Ⅱ評分指導(dǎo)ICU患者轉(zhuǎn)科有較大價(jià)值。同安全轉(zhuǎn)科組相比，不安全轉(zhuǎn)科組轉(zhuǎn)科APACHE-Ⅱ評分顯著增高，并且ROC曲線分析顯示其曲線下面積為0.858(0.802～0.914)，取截?cái)嘀缔D(zhuǎn)科APACHE-Ⅱ評分為11.5，其靈敏度和特異度分別為83.0%和74.1%，顯著高于入科APACHE-Ⅱ評分；提示參考轉(zhuǎn)科APACHE-Ⅱ評分有助于識(shí)別及指導(dǎo)ICU患者安全轉(zhuǎn)科，在某種程度上可能有利于降低ICU患者轉(zhuǎn)科后重返及病死率。

綜上，APACHE-Ⅱ評分不僅與患者預(yù)后相關(guān)，而且動(dòng)態(tài)評估APACHE-Ⅱ評分對指導(dǎo)ICU患者轉(zhuǎn)科有較大價(jià)值，可能有利于改善ICU轉(zhuǎn)科患者臨床預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。但因本研究為回顧性臨床研究，存在一定局限性，需大樣本前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

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10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.02.027

2016-11-04；

2016-12-26

湖南省教育廳立項(xiàng)課題(15C1206)及衡陽市科技局課題(2016KS13)資助.

*通訊作者，E-mail：1361781469@qq.com.

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