彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤經(jīng)驗體會

麥榮康 江先福 陳鳳賢 于輝天 葉華衛(wèi) 宋

顱內(nèi)動脈瘤是蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見疾病，病情可急劇變化，致殘、致死率較高。傳統(tǒng)的治療方法為開顱夾閉手術(shù)。采用彈簧圈栓塞動脈瘤，具有操作方便、恢復(fù)快、減少并發(fā)癥及降低致殘率等特點，在臨床上得到廣泛的應(yīng)用，并取得了良好的療效［1］。筆者在 2008 年 3 月-2012 年 5 月共收治破裂動脈瘤患者 106 例，對其中 85 例（89 個動脈瘤）進行彈簧圈栓塞治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 85 例（男 46 例，女 39 例）患者，89 個動脈瘤，其余 21 例患者為 5 級或家屬不同意手術(shù)者，年齡 22～80 歲，平均 38.3 歲。全部因自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血而首次就診?；颊呔酝话l(fā)劇烈頭痛伴意識不清為主要臨床表現(xiàn)，其中 1 級 12 例、2 級 39 例、3 級 25 例、4 級 9 例。85 例患者均行DSA、CTA或MRA檢查，明確動脈瘤，其中前交通動脈瘤 35 例，后交通動脈瘤 46 例，大腦中動脈瘤 5 例，其他部位動脈瘤 3 例。

1.2 治療方法 患者在罌粟堿導(dǎo)引管持續(xù)滴注下，全身肝素化后經(jīng) 3 D-DSA取得顯示瘤頸與載瘤動脈最佳工作角度，在圖引導(dǎo)下填塞彈簧圈，第一個選擇圈與動脈瘤橫徑大小一致 3 D彈簧圈“成藍”，然后選取大小、長度合適的彈簧圈嚴密填實，必要時造影確定無誤后，釋放彈簧圈［2］。治療結(jié)束前常規(guī)正側(cè)位造影，觀察顱內(nèi)血管是否通暢。術(shù)后引流血性腦脊液，常規(guī)使用尼膜地平預(yù)防血管痙攣。

2 結(jié)果

89 個動脈瘤中，100%栓塞 87 例，2 例瘤頸有殘留。術(shù)中腦血管造影均示載瘤動脈通暢。術(shù)中動脈瘤破裂 2 例，立即給予微彈簧圈致密栓塞動脈瘤，均有新的并發(fā)癥發(fā)生。出院后有 28 例復(fù)診，行DSA造影對比顯示均未見復(fù)發(fā)。

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤容易反復(fù)破裂出血，如不早期治療，嚴重危及患者生命。介人神經(jīng)放射學(xué)的發(fā)展為顱內(nèi)動脈瘤的微創(chuàng)治療提供了新的技術(shù)，彈簧圈的型號及生產(chǎn)工藝技術(shù)提升，使得顱內(nèi)動脈瘤的早期手術(shù)治療更為科學(xué)、安全、可靠［3］。治療前必須在DSA圖像中詳細了解動脈瘤的大小、體態(tài)、指向、位置及與載瘤動脈的關(guān)系，有否子瘤，從而選取合適的彈簧圈進行栓塞。彈簧圈栓塞填充動脈瘤瘤腔，使其血流減慢而誘導(dǎo)血栓形成，最終堵塞瘤腔［4］。完美的結(jié)果是致密填塞動脈瘤腔又能保持載瘤動脈通暢，從而防止動脈瘤再破裂和復(fù)發(fā)［5］。

3.1 血栓栓塞是介入栓塞治療主要并發(fā)癥主要原因［6］（1）彈簧圈將動脈瘤內(nèi)血栓擠入載瘤動脈，造成腦栓塞；（2）微導(dǎo)管或?qū)Ыz刺激血管，引起痙攣、缺血；（3）術(shù)前、術(shù)中肝素化不足。所以術(shù)中微導(dǎo)管及導(dǎo)絲避免在血管中來回移動，同時必須充分肝素化。

3.2 術(shù)中動脈瘤破裂這是栓塞術(shù)中發(fā)生率最高的并發(fā)癥，F(xiàn).Vinue-1 a等報道其發(fā)生率占并發(fā)癥的 2.73%［7］。常見原因：（1）微導(dǎo)絲、彈簧圈進入動脈瘤時刺破動脈瘤；（2）在微導(dǎo)管到位后，回抽微導(dǎo)絲會造成微導(dǎo)管張力釋放，微導(dǎo)管頭端容易驟然前跳，前跳的頭端很易刺破瘤底和瘤頸而導(dǎo)致術(shù)中出血。所以，操控微導(dǎo)絲、釋放彈簧圈時動作要輕柔，在回撤微導(dǎo)絲前，應(yīng)釋放微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲的張力，使其處于相對松弛的狀態(tài)，減輕微導(dǎo)管頭端的移動。一旦出現(xiàn)動脈瘤破裂，要積極采取以下措施：（1）中和肝素，降低血壓；（2）在動脈瘤填塞滿意前盡量減少使用造影劑，因其進入蛛網(wǎng)膜下腔可引起嚴重血管痙攣，甚至心跳停止；（3）微導(dǎo)管已到位，則繼續(xù)填塞；（4）術(shù)畢即行CT檢查，如血腫較大，有手術(shù)指征，應(yīng)開顱清除血腫，如蛛網(wǎng)膜下隙出血，動脈瘤處理后可安全行腰穿置管或腦室外引流及 3 H療法等，以防治蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)所致腦血管痙攣及腦積水等并發(fā)癥［8］。本組術(shù)中動脈瘤破裂出血 2 例，均為彈簧圈放置時刺破動脈瘤壁引起，經(jīng)上述措施處理，1 例搶救成功，1 例死亡。

3.3 微小動脈瘤栓塞時，對于手術(shù)者的操作要求很高。首先選取合適的彈簧圈，過大會導(dǎo)致彈簧圈“逃逸”，過小則不能完全填塞。然后是穩(wěn)固地把控微導(dǎo)管，防止微導(dǎo)管脫落或向前沖刺破動脈瘤。微小動脈瘤的瘤腔空間較小，微導(dǎo)管難以到位，應(yīng)特別注意對微導(dǎo)管頭端的塑形，使其與動脈瘤瘤頸的形態(tài)相匹配。所以，在回撤微導(dǎo)絲前應(yīng)釋放微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲的張力，使其處于相對松弛的狀態(tài)，減輕微導(dǎo)管頭端的移動。另外，在送彈簧圈時，微導(dǎo)管頭端因后坐力很容易退出動脈瘤腔。對于一些不規(guī)則形的動脈瘤，可以選擇先栓塞遠端部分，然后在栓塞過程中把微導(dǎo)管向外拖拽，使之成為兩部分的“紐帶”，再栓塞近端部分，這樣近端的彈簧圈更穩(wěn)固，對于填封動脈瘤瘤頸尤其重要。

綜上所述，彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤，以其血管內(nèi)微創(chuàng)治療、相對更廣的適應(yīng)證、良好的療效，較低的危險性、致殘率和病死率，廣泛應(yīng)用于臨床，值得推廣。

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