石偉綱　薛文俊

【摘要】 目的：使用神經(jīng)影像學(xué)與神經(jīng)心理測驗(yàn)、事件相關(guān)電位P300結(jié)合對青年腦梗死患者認(rèn)知功能進(jìn)行評估，以探討青年患者梗死后是否存在認(rèn)知功能損害。方法：收集本院2010年3月-2012年6月神經(jīng)內(nèi)科就診的45歲以下的腦梗死患者58例為研究組；對照組選擇同期本院職工及家屬、患者家屬共56例。兩組分別進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)與神經(jīng)心理測驗(yàn)、事件相關(guān)電位P300檢測。結(jié)果：腦梗死后3個月，出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的患者28例，占52.83%。腦梗死后3個月與對照組比較，認(rèn)知功能及日常生活活動能力評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；中梗死與腔隙性梗死的MoCA、ADL及ERP-P300比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。而中梗死與小梗死之間的MoCA、ADL及ERP-P300比較，ADL及ERP-P300之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；MoCA之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。小梗死與腔隙性梗死之間的MoCA、ADL及ERP-P300比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：青年腦梗死患者存在認(rèn)知損害，并且青年患者認(rèn)知障礙值得重視和早期干預(yù)。

【關(guān)鍵詞】 青年腦梗死； 認(rèn)知功能； 神經(jīng)心理學(xué)及事件相關(guān)電位測驗(yàn)

青年腦梗死是指45歲以下發(fā)生的腦梗死。近年來，國內(nèi)外學(xué)者報道其發(fā)病率呈上升趨勢。青年腦梗死所導(dǎo)致的身體殘疾和社會功能缺陷，常給患者和家庭帶來的危害比老年人更為嚴(yán)重。血管性認(rèn)知功能障礙（VCI）是指一組以腦血管病危險因素、明顯或不明顯的腦血管病引起的從輕度認(rèn)知障礙到癡呆的一大類認(rèn)知損害綜合征。本文收集近年來本院收住的患者，本研究將神經(jīng)影像學(xué)與神經(jīng)心理測驗(yàn)、事件相關(guān)電位P300結(jié)合對53例青年腦梗死認(rèn)知功能進(jìn)行評估，以探討青年患者梗死后是否存在認(rèn)知功能損害。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2010年3月-2012年6月神經(jīng)內(nèi)科就診的45歲以下的腦梗死患者58例，為研究組。其中男45例，女13例，年齡32～45歲。所有患者均經(jīng)CT和（或）MRI影像學(xué)確診，診斷符合第四屆全國腦血管病會議擬定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。所有患者均經(jīng)血尿常規(guī)、血生化、凝血功能、血同型半胱氨酸和超聲心動圖檢查，免疫全套，炎癥指標(biāo)以及MRA和/或DSA等檢查。對照組選擇同期本院職工及家屬、患者家屬共56例。對照組均無神經(jīng)疾病史和腦外傷史，無藥物和酒精依賴史，無精神病史。兩組在年齡、性別、文化程度均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有良好的可比性。所有受試者必須神志清楚，能配合查體及各項(xiàng)測試。對受試者均進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問、包括既往史、個人史、家族史等，詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)體檢、Hachinski缺血量表（HIS）評估及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，HIS≥7分；Hamilton抑郁量表24項(xiàng)評分<17分；使用HIS以排除非血管性因素，使用抑郁量表以排除患者抑郁狀態(tài)。所有入組患者均經(jīng)患者或家屬同意簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有精神疾?。唬?）藥物、酒依賴史者；（3）腦腫瘤、腦積水、帕金森病等所致認(rèn)知障礙；（4） 嚴(yán)重內(nèi)分泌及心血管等內(nèi)科疾患；（5） 導(dǎo)致認(rèn)知功能損害的其他腦部疾患或全身疾患；（6）伴明顯的失語、失用、不能參與臨床心理測試者。研究組和對照組分別給予蒙特利爾認(rèn)知量表（MoCA）、日常生活能力量表（ADL）以及事件相關(guān)電位（ERP-P300）測量。為確保診斷的準(zhǔn)確性。以上均經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科2名主治醫(yī)師以上人員完成。

1.2 方法 神經(jīng)影像學(xué)檢查：行頭顱CT檢查或頭顱MRI+DWI檢查。記錄梗死病灶大小。梗死灶大小參照黃如訓(xùn)等[2]的CT分型方法，以梗死灶最大徑作為測量標(biāo)準(zhǔn)，將大腦梗死分為大梗死—超過1個腦葉，>5.0 cm；中梗死—小于1個腦葉，3.1～5.0 cm；小梗死，1.6～3.0 cm；腔隙性梗死，≤1.5 cm。神經(jīng)心理學(xué)評定：MoCA量表是一種對MCI進(jìn)行快速篩查的評定工具。MoCA量表評定了許多不同的認(rèn)知領(lǐng)域，包括：注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、計算和定向力。本量表總分30分，英文原版的測試結(jié)果顯示正常值為≥26分。如果受試者受教育年限≤12年，在測試結(jié)果上加1分，得分越高認(rèn)知功能越好。適用于小學(xué)文化程度以上人群。ADL共有20項(xiàng)，總分越高代表日常生活能力損害越重。評定的結(jié)果總分≤26分為完全正常，>26分提示有不同程度的功能下降，單項(xiàng)分1分為正常，2-4分為功能下降，凡2項(xiàng)或以上≥3分，或總分≥22分提示有明顯功能障礙。事件相關(guān)電位（event-related potential，ERP）P300檢測：采用丹麥產(chǎn)維迪Keypoint四通道誘發(fā)電位儀為檢測工具。按照國際腦電 10 /20系統(tǒng)，記錄電極置于中央中線 （Cz） ，參考電極置于右耳垂 （A2） ，前額 （FPz）接地，電極間阻抗 <5 kΩ，分析時間為600 ms，實(shí)驗(yàn)采用短音刺激。非靶刺激（NT）強(qiáng)度為85 dB，頻率為1000 Hz，占80%。靶刺激（T）頻率為2000 Hz，強(qiáng)度為95 dB，隨機(jī)出現(xiàn)，串插在非靶刺激中，占20%。每例重復(fù) 2次，取平均值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 本研究采用SPSS 13.0版統(tǒng)計軟件分析，計量資料用（x±s）表示。數(shù)據(jù)符合t檢驗(yàn)應(yīng)用條件者采用t檢驗(yàn)；不符合t檢驗(yàn)者采用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦梗死3個月VCI的發(fā)病率及患者各認(rèn)知領(lǐng)域的損傷情況 腦梗死后3個月，出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙患者28例，占52.83%。腦梗死后3個月與對照組比較，認(rèn)知功能及日常生活活動能力評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表1。

2.2 腦梗死組不同梗死灶大小的MoCA、ADL及ERP-P300檢查結(jié)果 中梗死與腔隙性梗死的MoCA、ADL及ERP-P300比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而中梗死與小梗死之間的MoCA、ADL及ERP-P300比較，ADL及ERP-P300之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；MoCA之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。小梗死與腔隙性梗死之間的MoCA、ADL及ERP-P300比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

缺血性卒中的發(fā)病率在中國以每年8.7%的速度增長[3]。近年來，國內(nèi)外文獻(xiàn)表明腦梗死有年輕化趨勢。青年腦梗死的病因及危險因素較老年人復(fù)雜，且仍有25%-40%為隱源性腦梗死，多發(fā)生于青年[4]。卒中后認(rèn)知功能損害指腦卒中后導(dǎo)致多項(xiàng)認(rèn)知域產(chǎn)生的功能障礙，該損害發(fā)病機(jī)制未明，目前認(rèn)為其涉及腦血管、神經(jīng)傳導(dǎo)、遺傳、代謝等多方面因素。腦梗死后認(rèn)知功能障礙的發(fā)病機(jī)制可能有以下幾種學(xué)說：（1）腦缺血直接造成神經(jīng)元損害，導(dǎo)致認(rèn)知功能下降。（2）皮質(zhì)與皮質(zhì)下的聯(lián)系障礙，導(dǎo)致思維活動神經(jīng)傳導(dǎo)受阻，導(dǎo)致認(rèn)知水平下降。（3）腦梗死后出現(xiàn)認(rèn)知障礙是腦卒中危險因素、腦血管損害和遺傳因素等共同作用的結(jié)果[5]。全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的血管性癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)表明，多發(fā)性腦梗死灶及多發(fā)性腔隙性腦梗死灶、皮質(zhì)或皮質(zhì)下缺血灶、大面積腦梗死灶或重要功能部位腦梗死灶，易發(fā)血管性癡呆。關(guān)于認(rèn)知測試量表很多，本文選用了MoCA作為診斷及篩選量表，且與簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）相比有較高的敏感度和特異度。與MMSE相比，更易于檢測出MCI的異常[6]。本研究發(fā)現(xiàn)腦梗死后3個月，出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙患者28例，占52.83%。本結(jié)果與國內(nèi)學(xué)者文獻(xiàn)報道基本一致[7]。Sutton提出事件相關(guān)電位（ERPs）及其研究方法，是指當(dāng)人對某客體進(jìn)行認(rèn)知加工時記錄到的大腦電位，反映認(rèn)知過程中大腦的神經(jīng)電生理改變。目前臨床應(yīng)用最廣泛的是P300電位。P300波幅反映大腦在信息加工時有效資源動員的程度，被認(rèn)為是反映受試者認(rèn)知功能最有價值的電生理指標(biāo)，P300潛伏期反映刺激分類的速度，是刺激處理的標(biāo)志[8]。本研究表明，腦梗死患者P300潛伏期較正常對照者明顯延長，波幅降低。表明腦梗死患者大腦對刺激的評價時間延長，大腦信息加工時有效資源動員的程度減少。有文獻(xiàn)報道，P300的異常變化早于MMSE的改變，對于早期認(rèn)知損害診斷更靈敏，與認(rèn)知受損程度相關(guān)，能反映早期輕度的認(rèn)知障礙[9]。本研究顯示P300的異常似與梗死大小有關(guān)。將來可進(jìn)一步證實(shí)。

早期研究認(rèn)為，認(rèn)知障礙與梗死灶大小有關(guān)，病灶大于3 cm以上者有84%患者存在智能障礙，梗死灶部位與認(rèn)知障礙無顯著關(guān)系[10]。而近年多項(xiàng)研究認(rèn)為卒中后認(rèn)知障礙除與梗死大小有關(guān)，還與病灶部位及卒中危險因素等關(guān)系密切。由于本組病例較少，未進(jìn)一步探討認(rèn)知障礙與梗死灶部位的關(guān)系。上世紀(jì)80年代就有研究認(rèn)為，卒中后1年時視空間能力、記憶力等認(rèn)知功能較卒中后3個月有顯著改善，而語言功能改善卻不明顯[11]。國外學(xué)者提出，卒中后3個月的神經(jīng)功能、認(rèn)知功能的恢復(fù)是最快的[12]。Hochstenbach等[13]認(rèn)為，卒中后認(rèn)知功能的評分與評定的時間無關(guān)。腦卒中后急性應(yīng)激導(dǎo)致認(rèn)知水平的可逆性抑制，可能與腦功能儲備相關(guān)[14]；腦器質(zhì)性損傷如急性腦缺血造成腦組織壞死，慢性腦缺血造成再灌注損傷與遲發(fā)性神經(jīng)元壞死，導(dǎo)致神經(jīng)元功能障礙等，最終導(dǎo)致認(rèn)知功能損害[15]。筆者認(rèn)為卒中急性期時諸如應(yīng)激，心理因素等多方面可能會影響患者的認(rèn)知水平。隨著神經(jīng)功能的好轉(zhuǎn)，認(rèn)知功能也隨著恢復(fù)。

臨床工作中，青年腦梗死患者除了軀體功能損傷如偏癱等以外，其可能發(fā)生的認(rèn)知功能障礙也影響患者日常生活活動能力、社會適應(yīng)能力以及腦梗死的全面康復(fù)。對青年腦梗死患者進(jìn)行認(rèn)知評估及P300的檢測能早期發(fā)現(xiàn)患者認(rèn)知功能障礙并及時進(jìn)行臨床干預(yù)，對改善患者的預(yù)后具有積極意義。

參考文獻(xiàn)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會.全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議制定各類腦血管病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379.

[2] 黃如訓(xùn)，郭玉璞.2000年廣州全國腦血管病專題研討會腦卒中的分型分期治療[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2001，27：73-75.

[3] Fan F F，Huo Y，Wang X，et a1.Effect of enalapril on plasma homecysteine levels in patients with essential hypertension[J].Zhejiang Univ Sei B，2010，11（8）：583-591.

[4] Amarenco P. Underlying Pathology of Stroke of Unknown Cause （Cryptogenic Stroke） [J]. Cerebrovasc Dis，2009，27（suppl 1）：97-103.

[5] 劉春紅，梁華峰，馮麗娜，等.腦梗死后認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性分析[J].中國老年學(xué)雜志，2012，32（2）：456-459.

[6] Ziad S. Nasreddine 高晶 蒙特利爾認(rèn)知評估量表：一個檢測輕度認(rèn)知功能障礙和早期癡呆的工具[J].中華神經(jīng)科雜志，2012 ，45（2）：135-137.

[7] 王利平，南光賢，遲魯梅，等.腦梗死后血管性認(rèn)知障礙100例臨床研究[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2012，16（5）： 887-889.

[8] 王 勇，方貽儒，陳興時，等.難治性抑郁癥認(rèn)知性電位P300的實(shí)驗(yàn)研究 [J]. 上海精神醫(yī)學(xué)，2008，20（6）：333-335.

[9] 古聯(lián)，呂玉寶，蘇莉.早期缺血性卒中患者M(jìn)MSE及P300分析[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2008，10（9）：63-65.

[10] 孟家眉，盂琛，楊培沽，等.多發(fā)性腦梗塞患者智能障礙與病變關(guān)系的研究[J].中華內(nèi)科雜志，1994，33（5）：322-326.

[11] Kotila M，Waltimo O，Niemi M L，et a1.The profile of recovery from stroke and factors influencing outcome[J].Stroke，1984，15（3）：1039-1044.

[12] Wade D T，Hewer R L.Functional abilities after stroke：measurement，natural history and prognosis[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，1987，50（13）：177-182.

[13] Hochstenbach J B，den Otter R，Mulder T W.Cognitive recovery after stroke：a 2-year follow-up[J].Arch Phys Med Rehabil，2003，84（25）：1499-1504.

[14] Suzanne Craft. The Role of Metabolic Disorders in Alzheimers Disease and Vascular Dementia： Two Roads Converged Arch Neurol[J]. March，2009，66（3）： 300-305.

[15] Fang J， Cheng Q. Etiological mechanisms of post-stroke depression： a review[J].Neurol Res， 2009，31（9）：904-909.

（收稿日期：2012-08-23） （本文編輯：車艷）