黃冀　韋鍵　黎裕強(qiáng)

【摘要】 目的：探討四肢脊柱骨折合并臟器損傷后的臨床診治措施及臨床意義。方法：選取筆者所在醫(yī)院2008年1月-2010年12月四肢脊柱骨折合并臟器損傷患者64例，觀察臨床診治方案和臨床效果，在入院4周后對(duì)癥狀改善、術(shù)后病情進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。指導(dǎo)臨床對(duì)臟器損傷重癥的臨床實(shí)踐。結(jié)果：64例四肢脊柱骨折合并臟器損傷患者經(jīng)綜合及時(shí)治療方案，60例經(jīng)相關(guān)手術(shù)脫險(xiǎn)，搶救成功率為93.75%。致殘3例，1例死亡。結(jié)論：早期快速診斷，積極有效的急救是搶救四肢脊柱骨折合并臟器損傷的關(guān)鍵，能為使患者快速脫離危險(xiǎn)，為后期手術(shù)贏得時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】 骨折； 四肢脊柱； 臟器損傷； 臨床探析

四肢脊柱骨折臨床時(shí)有發(fā)生，而且隨著現(xiàn)代人生活及工作方式和出行工具的改變，發(fā)病率逐日上升，脊柱骨折時(shí)多數(shù)可對(duì)脊髓損傷導(dǎo)致截癱[1]，而且由于脊柱骨折多由間接外力引起，當(dāng)高處跌落或沖擊性外力向上傳至胸腰段后極易引起重要內(nèi)臟器官損傷[2]，從而引發(fā)肝、脾破裂、肺損傷、膀胱、尿道、直腸損傷等等，這給臨床治療帶來挑戰(zhàn)，一方面要治療骨折，一方面要治療合并臟器損傷帶來的出血、休克等等，筆者所在醫(yī)院采取及時(shí)綜合有效的治療手段，取得了一定的效果，就此分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取筆者所在醫(yī)院2008年1月-2010年12月四肢脊柱骨折合并臟器損傷患者64例，男42例，女22例，年齡28～62歲，平均45歲，Altas分型中B型32例，D型28例，其他類型4例。所有病例根據(jù)X線正位及側(cè)位片及CT確診合并損傷部位，包括脾破裂26例，肝破裂13例，腎破裂11例，腸道穿孔6例、心臟損傷4例，其他2例。

1.2 四肢脊柱骨折合并臟器損傷臨床表現(xiàn) 患者大多傷情較重，骨片易向空虛的椎管方向發(fā)生位移而造成脊髓損傷，椎體后方的小關(guān)節(jié)變位，椎節(jié)不穩(wěn)，由于受力大小及脊柱整個(gè)結(jié)構(gòu)解剖所處位置，內(nèi)臟各個(gè)部分易同時(shí)受到損傷，主要包括氣管損傷、氣胸、心臟損傷、胃部損傷、肝臟損傷、膽囊穿孔、脾臟損傷、腸道穿孔、腎臟膀胱損傷。

1.3 方法

1.3.1 觀察病情變化 做好搶救工作，觀察記錄患者各項(xiàng)生命體征，出血量及傷情變化，估計(jì)出血量、預(yù)見病情的動(dòng)態(tài)變化。綜合判斷是否有內(nèi)臟破裂，行輸血、輸液等抗休克搶救措施。建立靜脈通道，維持有效循環(huán)血量，不重復(fù)靜脈穿刺，可使用留置針穿刺。根據(jù)休克程度建立2條或更多有效的靜脈通道，選上肢與頸部。合并臟器損傷者不從下肢輸液。

1.3.2 保持呼吸道通暢 骨折并發(fā)臟器損傷后嚴(yán)重患者因嘔吐物、血塊阻塞氣道， 應(yīng)盡快清除呼吸道異物，改善呼吸功能[3]。

1.3.3 止血 開放性骨折傷時(shí)，出血快、失血量銳減而導(dǎo)致休克死亡。止血是搶救的最有效的手段。四肢開放性骨折大動(dòng)脈損傷或有肝脾破裂出血者，可用大拇指壓迫出血傷口或肢體近端主要血管，及時(shí)加厚敷料加壓包扎傷口或上止血帶加壓。

1.3.4 各臟器損傷措施 骨折合并肺損傷可造成閉合性、開放性或張力性氣胸，血胸、血?dú)庑兀诓∏榉€(wěn)定后進(jìn)行開胸探查或胸腔閉式引流術(shù)。對(duì)于肝脾破裂行肝臟縫合或脾切除術(shù)。胃損傷一般行修補(bǔ)或部分切除吻合，膀胱、尿道或直腸損傷時(shí)可采取保守或手術(shù)治療。

1.3.5 手術(shù)相關(guān)措施 有手術(shù)指征的患者提前做好術(shù)前準(zhǔn)備。不完全性脊髓損傷者采取前路切骨減壓術(shù)，并輔以植骨融合術(shù)，完全性脊髓損傷者，及早實(shí)施前路手術(shù)，行切除碎骨片、減壓及固定術(shù)，恢復(fù)椎體穩(wěn)定[4]。所有患者在入院4周后對(duì)癥狀改善、術(shù)后病情進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

64例四肢脊柱骨折合并臟器損傷患者經(jīng)綜合及時(shí)治療方案，60例經(jīng)相關(guān)手術(shù)脫險(xiǎn)，搶救成功率為93.75%。致殘3例（4.69%），1例（1.67%）因多發(fā)性骨折合并臟器損傷休克死亡。

3 討論

四肢脊柱骨折臨床較多見，四肢與脊柱為人體骨骼主要組成部分，有負(fù)重、減震、運(yùn)動(dòng)功能。發(fā)生骨折后使患者失去基本生活能力，造成精神心理的多方壓力，給患者帶來嚴(yán)重影響。四肢脊柱骨折常常由巨大的暴力所導(dǎo)致，常會(huì)合并臟器損傷，病情危重，快速有效的判斷病情給予及時(shí)正確的治療至關(guān)重要。

四肢脊柱骨折合并臟器損傷時(shí)導(dǎo)致全身的病理、生理改變，患者常有呼吸、循環(huán)、代謝及體溫調(diào)節(jié)等方面的變化。嚴(yán)密觀察生命體征變化，全面細(xì)心的體格檢查是基本措施，此外還應(yīng)在不同時(shí)期辯證調(diào)配飲食，保證臟腑功能調(diào)暢，注意心肝腎功能觀察[5]。我們?cè)趯?shí)踐中采取綜合性及時(shí)的治療方案，以優(yōu)先處理致命性損傷為原則，積極為患者爭(zhēng)取寶貴時(shí)間以利于后期治療。

四肢脊柱骨折合并臟器損傷時(shí)傷情復(fù)雜、變化快、并發(fā)癥多。應(yīng)及時(shí)全面判斷傷情，保護(hù)器官，防止重要的器官衰竭，可見診斷的明確能為患者贏得時(shí)間，提高存活率，從而度過危險(xiǎn)期。實(shí)踐中我們體會(huì)到，腹內(nèi)臟器較多，實(shí)質(zhì)器官損傷出血表現(xiàn)為失血及休克，為盡早得到治療的明確性，應(yīng)盡早進(jìn)行CT等檢查明確，以免耽誤治療[6]。然而有些患者此時(shí)搶救應(yīng)優(yōu)先于檢查，此時(shí)臨床接診醫(yī)生只能憑經(jīng)驗(yàn)和癥狀以及病史判斷病情，主要應(yīng)觀察肝、腎、脾區(qū)有無明顯挫傷[7]，腹脹和腸鳴音情況，并通過叩診判斷有無移動(dòng)性濁音。相對(duì)于實(shí)質(zhì)臟器來說，空腔器官破裂的突出特點(diǎn)是出現(xiàn)腹膜炎和腸鳴音的改變。只要時(shí)間和病情允許，都應(yīng)該進(jìn)行剖腹探查，這樣可避免漏診多臟器傷。同時(shí)應(yīng)遵循多科會(huì)診、全面關(guān)注重點(diǎn)的原則。本組64例四肢脊柱骨折合并臟器損傷患者，60例經(jīng)相關(guān)手術(shù)脫險(xiǎn)。肝破裂后損傷處理原則為清創(chuàng)、止血、引流，必要時(shí)行肝葉或肝段切除。脾臟較脆弱，在脊柱骨折的重壓下，極易破裂出血，臨床主張進(jìn)行切除，但是幼兒患者則可以考慮保守治療。胃損傷一般行修補(bǔ)或部分切除吻合；腎挫傷多數(shù)不需外科手術(shù)，嚴(yán)重患者可根據(jù)病情采用腎修補(bǔ)術(shù)。對(duì)于四肢脊柱骨折合并臟器損傷，早期快速診斷，積極有效的急救措施是搶救的關(guān)鍵，能為使患者快速脫離危險(xiǎn)，為后期手術(shù)贏得時(shí)間。

參考文獻(xiàn)

[1] 王保.四肢脊柱骨折合并臟器損傷臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，8（20）：125.

[2] 楊惠光，陳國(guó)強(qiáng)，石源.交通事故致嚴(yán)重多發(fā)傷一體化救治分析[J].職業(yè)與健康，2008，10（23）：452.

[3] 謝君恩，謝彥豐，董海輝.脊柱骨折合并胸部損傷30例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，8（17）：147.

[4] 許國(guó)華.胸腰椎爆裂性骨折的手術(shù)治療[J].脊柱外科雜志，2005，2（3）：61-62.

[5] 陳彥，藍(lán)惠蘭，黃碧靈.嚴(yán)重創(chuàng)傷致多器官功能障礙綜合征的預(yù)防與護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2005，4（1）：261-262.

[6] 龔莉萍.胸腰椎骨折伴截癱術(shù)后上消化道大出血的搶救與護(hù)理[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（3）：458-460.

[7] 宋會(huì)武.腹部臟器損傷的診斷與治療[J].臨床誤診誤治，2006，19（11）：278-279.

（收稿日期：2012-09-10） （本文編輯：李靜）