李磊等

【摘要】 目的：討論腹主動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素。方法：選擇2006年1月-2011年6月筆者所在醫(yī)院收治的腹主動(dòng)脈瘤破裂手術(shù)患者42例，通過(guò)單因素和多因素方法分析術(shù)前合并癥、年齡、性別、手術(shù)時(shí)間、輸血量、低血壓情況等因素，總結(jié)影響腹主動(dòng)脈瘤破裂手術(shù)預(yù)后的危險(xiǎn)因素。結(jié)果：20例患者在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)死亡，病死率為47.62%。單因素分析表明：冠心病、COPD、腎功能不全、年齡≥70歲、瘤體直徑≥5 cm、術(shù)前低血壓情況是主要的危險(xiǎn)因素，其P值分別為0.023、0.009、0.023、0.009、0.013、0.037，均小于0.05；多因素分析則表明：年齡≥70歲、低血壓持續(xù)時(shí)間≥2 h、術(shù)前冠心病是主要的危險(xiǎn)因素。結(jié)論：高齡老人、低血壓持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)以及術(shù)前合并冠心病對(duì)腹主動(dòng)脈瘤破裂患者手術(shù)預(yù)防具有較強(qiáng)的干擾。通過(guò)有效預(yù)防低血壓，可以較好的提高手術(shù)效果。

【關(guān)鍵詞】 腹主動(dòng)脈瘤破裂； 危險(xiǎn)因素； 低血壓

在血管外科中，腹主動(dòng)脈瘤破裂對(duì)患者的威脅極大，患者不僅要面臨較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而且預(yù)后效果往往難以令人滿意[1]。筆者所在醫(yī)院在2006年1月-2011年6月共收治腹主動(dòng)脈瘤破裂患者42例，在治療中取得了較好的效果，并對(duì)可能會(huì)影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了總結(jié)。現(xiàn)將有關(guān)結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年1月-2011年6月本院收治的腹主動(dòng)脈瘤破裂患者42例。所有患者均簽訂《知情同意書(shū)》并進(jìn)行手術(shù)治療?；颊吣挲g54～87歲，平均（70.2±6.9）歲。男32例，女10例。瘤體直徑（6.14±1.73）cm；輸血量（2367±1074）ml。手術(shù)時(shí)間（253±50）min。33例有高血壓病史，12例有慢性阻塞性肺疾病，11例有冠心病史，11例合并慢性腎功能不全，5例有腦梗死病史。4例患者無(wú)合并疾病。所有患者均滿足如下幾個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡不小于50歲，癥狀表現(xiàn)為血壓降低、腹部搏動(dòng)性包塊、休克或者突發(fā)腰背痛以及腹痛[2]。（2）所有患者均經(jīng)過(guò)CT動(dòng)脈造影等輔助檢查手段以確定是否為腹主動(dòng)脈瘤破裂。（3）所有患者均簽訂了《知情同意書(shū)》，并接受有關(guān)手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)。術(shù)中經(jīng)探查，腹腔內(nèi)有大量的血性滲液。了解患者腹主動(dòng)脈瘤破裂情況后，采取“切除腹主動(dòng)脈瘤、植入人工血管”手術(shù)，其中15例使用直型人工血管，平均阻斷時(shí)間為（50.3±9.8）min；27例患者使用分叉型血管，術(shù)中阻斷時(shí)間為（93.4±12.4）min，開(kāi)放一側(cè)時(shí)間為（44.9±5.4）min。在使用分叉型血管的27例患者中，9例將雙側(cè)髂總動(dòng)脈與人工血管端端吻合，14例人工血管與同側(cè)髂總動(dòng)脈行端端吻合，另4例患者先將雙側(cè)髂外動(dòng)脈于人工血管的分叉端端吻合后，再將髂外動(dòng)脈與一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈行端側(cè)吻合。

為了討論影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，根據(jù)年齡、瘤體直徑、有無(wú)血栓、血壓、病死情況等分為年齡<70歲組（19例）和年齡≥70歲組（23例），瘤體直徑<5 cm（13例）和瘤體直徑≥5 cm組（29例），有血栓組（25例）和無(wú)血栓組（17例），死亡組（20例）和存活組（22例）。

腹主動(dòng)脈瘤破裂患者在術(shù)前容易出現(xiàn)失血性休克，并引發(fā)血壓下降，并給手術(shù)以及預(yù)后帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。為此，根據(jù)患者術(shù)前是否存在低血壓表現(xiàn)以及持續(xù)時(shí)間，分為低血壓組（≥2 h組16例，<2 h組14例），無(wú)低血壓組12例。

1.3 低血壓判斷標(biāo)準(zhǔn) （1）在術(shù)前有高血壓癥狀患者，血壓下降幅度超過(guò)20%。（2）術(shù)前無(wú)高血壓的患者，其收縮壓低于80 mm Hg。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。單因素分析采用 字2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采取t檢驗(yàn)，多因素分析使用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 在42例接受手術(shù)治療的患者中，有20例在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)死亡，病死率為47.62%。其中，3例在手術(shù)中因呼吸驟停搶救無(wú)效后死亡，16例死于多器官功能衰竭，1例死亡原因不明。兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 患者術(shù)后危險(xiǎn)因素單因素分析結(jié)果 表2和表3反映了術(shù)后危險(xiǎn)因素單因素分析結(jié)果。其中，冠心病、COPD、腎功能不全、年齡≥70歲、瘤體直徑≥5 cm、術(shù)前低血壓情況和有無(wú)血栓是主要的危險(xiǎn)因素，其P值分別為0.023、0.009、0.023、0.009、0.013、0.037，P<0.05。就低血壓情況來(lái)看，低血壓持續(xù)時(shí)間≥2 h的危險(xiǎn)性顯著高于持續(xù)時(shí)間<2 h。就本組資料結(jié)果而言，性別、輸血量以及手術(shù)持續(xù)時(shí)間并不是影響患者預(yù)后的主要危險(xiǎn)因子（P>0.05）。

2.3 多因素分析結(jié)果 多因素分析結(jié)果見(jiàn)表4。其中，年齡、低血壓持續(xù)時(shí)間、瘤體直徑和有無(wú)血栓的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而冠心病、腎功能不全和COPD無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

腹主動(dòng)脈瘤是老年患者常見(jiàn)的疾病之一，如果發(fā)生破裂，將會(huì)嚴(yán)重威脅到患者的生命安全。據(jù)Chagpar R B等[3]研究，如果不接受及時(shí)的手術(shù)，腹主動(dòng)脈瘤破裂患者的病死率在80%～100%。事實(shí)上，即使患者接受手術(shù)，其存活率也較低。為此，了解有關(guān)導(dǎo)致腹主動(dòng)脈瘤破裂患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素對(duì)于治療具有重要意義。

從本研究的結(jié)果來(lái)看，無(wú)論是單因素還是多因素分析，都證明了低血壓、瘤體直徑、有無(wú)血栓和年齡是導(dǎo)致腹主動(dòng)脈瘤破裂的主要因素。綜合學(xué)者們現(xiàn)有的研究，有無(wú)低血壓及低血壓的持續(xù)時(shí)間對(duì)腹主動(dòng)脈瘤破裂患者的影響極其顯著[1-3]。葉紅，范占明[5]指出低血壓持續(xù)時(shí)間超過(guò)2 h患者和低血壓持續(xù)時(shí)間低于2 h患者，其病死率相差2倍。而術(shù)前有低血壓的患者其病死率更是超過(guò)無(wú)低血壓患者的4倍。從本研究來(lái)看，無(wú)低血壓患者和有低血壓患者的病死率分貝為60%和13%，而低血壓持續(xù)時(shí)間超過(guò)2 h與低血壓持續(xù)時(shí)間低于2 h患者的病死率分別為81.3%和35.7%，與葉紅，范占明的結(jié)果較為一致。因此，患者需要在平日注重低血壓的防范，同時(shí)一旦出現(xiàn)有關(guān)病癥后，需要立即到醫(yī)院進(jìn)行確診，并及時(shí)采取手術(shù)治療，從而避免低血壓帶來(lái)的負(fù)面效應(yīng)。年齡因素也是影響腹主動(dòng)脈瘤破裂患者生命安全的主要因素。就本組資料來(lái)看，大于70歲的患者其病死率為65.2%，小于70歲的患者死亡率為26.3%，二者有顯著差異。出現(xiàn)這一結(jié)果，應(yīng)該與高齡老人本身的機(jī)能較差有關(guān)。由于身體機(jī)能和抵抗力普遍下降，因此高齡老人尤其是患有各種并發(fā)癥的高齡老人，在出現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤破裂后，其病死風(fēng)險(xiǎn)更高。瘤體直徑與血栓也是重要的危險(xiǎn)因素。據(jù)Chagpar等[3]研究，瘤體直徑與血栓的形成具有很強(qiáng)的正相關(guān)。Holt等[4]則指出，瘤體直徑如果≥7 cm，其破裂率可以達(dá)到32.5%，同時(shí)患者還伴有明顯的血栓。

在本研究中單因素分析還證實(shí)了并發(fā)癥情況將會(huì)對(duì)腹主動(dòng)脈瘤破裂患者產(chǎn)生危害。但是根據(jù)Holt等[4]意見(jiàn)，并發(fā)癥情況并不是威脅腹主動(dòng)脈瘤破裂患者生命安全的主要因素，而是在于疾病的本身。而從本研究多因素分析結(jié)果來(lái)看，也證實(shí)了他們的判斷。綜合本研究的結(jié)果，高齡、低血壓、瘤體直徑及血栓情況是影響腹主動(dòng)脈瘤破裂患者預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素。根據(jù)這些因素，進(jìn)行針對(duì)性的預(yù)防與治療是維護(hù)腹主動(dòng)脈瘤破裂患者的重要保證[5]。

參考文獻(xiàn)

[1] 尚菊，杜興.腹主動(dòng)脈瘤破裂95例的搶救與手術(shù)配合[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011，11（10）：89.

[2] 樊昆，任為.腹主動(dòng)脈瘤破裂手術(shù)治療預(yù)后及危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2012，32（5）：21.

[3] Harris J R，Lawlor D K.Early mortality following endovascular versus open repair of ruptured abdomen aortic aneurysms[J].Vasc Endovascular Surg，2010，44（8）：645-649.

[4] Holt P J，Poloniecki J D，Gerrard D，et al.Meta-analysis and sys-tematic review of the relationship between volume and outcomein abdominal aortic aneurysm surgery[J].Br J Surg，2007，4（8）：395-403.

[5] 葉紅，范占明.腹主動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素及影像學(xué)研究進(jìn)展[J].中國(guó)介入影像與治療學(xué)，2009，6（7）：23.

（收稿日期：2012-08-16） （本文編輯：李靜）