食管癌術后精神障礙的原因分析及護理對策

段偉曉，普海英，郝群

（宜賓市第一人民醫(yī)院胸外科，宜賓 644000）

術后精神障礙指術前患者精神狀況正常，術后大腦功能紊亂而引起認知、情感、行為和意志等方面的活動障礙。常見的精神癥狀有躁狂、幻覺、多語、抑郁及認知功能下降等。外科手術是治療食管癌的重要手段，但一般創(chuàng)傷大，手術時間長，術后易發(fā)生精神障礙。2009年1月～2012年7月我院胸外科食管癌手術患者共發(fā)生術后精神障礙23例，經(jīng)過精心治療和細心護理，均痊愈出院，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者共23例，男16例，女7例，年齡42～78歲，平均年齡65.6歲。術前伴有高血壓7例，心臟病5例，糖尿病4例，腦血管病史1例。6例有長期飲酒史（飲酒10年以上，平均250～500g／d）。上段食管癌5例，中段11例，下段7例。術前患者意識清楚，配合治療，無類似精神障礙史。術中均為全身麻醉，手術時間2.5～5.4h，平均3.6h。術中出血150～800mL，平均260mL。診斷符合中國精神障礙分類與診斷標準第3版（CCMD－3）。

1.2 方法

1.2.1 原因分析 根據(jù)術后精神障礙可能的發(fā)病原因，如性別、年齡、性格特征、身體基礎情況、手術因素、藥物因素、內環(huán)境狀況、心理及環(huán)境因素等進行分析。將上述因素進行量化，以中重程度的指標變化作為影響因素。比如年齡因素限定為＞70歲，基礎疾病因素包括如心功能II級以上，高血壓＞2級，隨機血糖≥11.2mmol／L等，手術因素包括手術時間超過4h或失血量600mL，或出現(xiàn)肺部感染、吻合口漏等等，內環(huán)境因素包括血清白蛋白＜25 g／L，血鈉＜130mmol／L，或血鉀＜3.0mmol／L等，性格和心理因素以有明顯的性格內向、焦慮急躁等特征判別，藥物因素以及環(huán)境因素則以去除這些因素后患者病情明顯好轉為間接證據(jù)。

1.2.2 護理措施 首先對入院患者進行心理評估，做好患者圍手術期的心理護理。術后密切觀察患者的意識和生命體征，維護重要臟器的功能和內環(huán)境的平衡，預防并發(fā)癥的發(fā)生。對于發(fā)生精神障礙的患者，分析其發(fā)病原因，針對不同的類型進行個體化處理，重點是理解和關心患者，緩解患者及家屬的焦慮情緒，興奮型患者可輔助鎮(zhèn)靜藥物，抑制型患者主要采取安慰和交流的心理方法，多數(shù)不需用藥，嚴重者可給予抗抑郁藥物。

2 結果

2.1 臨床結果

發(fā)病時間多在術后0.5～4d，最長術后7d，平均2.4d，持續(xù)1～4d，平均2.7d。具體以躁狂為主要表現(xiàn)者11例，多語5例，幻覺4例，抑郁2例，認知能力下降1例。其中3例躁狂明顯，動作激烈，有強行拔除導管的行為，極不配合治療。

2.2 病例相關因素分析

本組病例中與年齡相關7例，性格心理因素相關3例，基礎疾病相關9例，手術因素相關5例，內環(huán)境因素相關8例，藥物因素相關6例，環(huán)境因素相關3例。分析共有相關因素41例次，平均每位患者有1.78個發(fā)病相關因素。

2.3 轉歸及隨訪

發(fā)生術后精神障礙的治療重點在于護理。經(jīng)過精心護理和治療，本組患者癥狀最終完全消失，隨訪1～3個月未再發(fā)作。

3 討論

3.1 原因分析

術后發(fā)生精神障礙，膽堿能通路可能發(fā)揮了至關重要的作用［1］。低氧、低血糖狀態(tài)和藥物因素均可干擾影響代謝底物的利用和供應，手術后創(chuàng)傷可導致應激引起的神經(jīng)內分泌紊亂。

3.1.1 患者性格及心理因素 性格過度內向、膽小或焦慮性格的患者，易發(fā)生精神障礙。對癌癥的恐懼、病情反復、生活環(huán)境及生活方式的改變、睡眠不足、疼痛和不舒適的刺激是誘發(fā)精神障礙的主要因素?；颊咂毡閷κ彻馨┱J識不足，懼怕手術失敗，擔心給家人帶來經(jīng)濟負擔，醫(yī)護人員由于各種原因不便或未能正確及時向患者講明病情，反而使患者疑惑，出現(xiàn)錯誤認識，導致負性應激反應。

3.1.2 年齡及基礎疾患因素 年齡越大，手術后精神障礙的發(fā)生率越高。老年患者生理機能減退，血流動力學調控能力差，對手術打擊的應激反應能力下降［2］，加之老年患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能減退，可能出現(xiàn)腦細胞能量代謝障礙，損傷神經(jīng)細胞。食管癌患者以50歲以上的中老年患者居多，常伴有心腦血管疾病、糖尿病或營養(yǎng)不良等基礎疾患，術后易發(fā)生血壓波動或缺氧，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成損害。

3.1.3 缺氧及內環(huán)境因素 手術中低溫、低血壓、大出血、麻醉藥物及過度通氣等均對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生影響。手術后的低血容量、水電解質失衡、營養(yǎng)不良、肺部感染、低效性呼吸形態(tài)引起的低氧血癥等，可造成腦部缺血、缺氧，導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。術后補液不當易發(fā)生急性腎功能障礙，引起電解質酸堿失衡、代謝產(chǎn)物潴留等，誘發(fā)精神障礙。

3.1.4 手術創(chuàng)傷因素及并發(fā)癥 食管癌的手術時間相對較長，手術創(chuàng)傷較大，容易造成代謝變化。老年人血流動力學自動調節(jié)能力差，術中易發(fā)生低灌注現(xiàn)象，微血栓易滯留［3］。圍手術期貧血和營養(yǎng)不良、術后肺功能障礙及高血壓腦病等，均可引起腦組織缺血、缺氧和水腫，誘發(fā)腦功能障礙。

3.1.5 藥物因素 靜脈麻醉藥異丙芬減弱定向力、自控能力和理解力，氯胺酮對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有特異的抑制和興奮雙相選擇性效應。另外，某些抗菌素如喹喏酮類、磺胺類藥物，心血管系統(tǒng)藥物如地高辛、β－受體阻滯劑，組胺H2受體拮抗劑，抗膽堿能藥物，非甾體類抗炎藥物等，均使手術后發(fā)生精神障礙的危險性增加。乙醇、抗膽堿藥、抗抑郁藥、巴比妥酸鹽類和擬交感藥物可引起撤藥性精神障礙。

3.1.6 環(huán)境因素 在醫(yī)護人員、家屬與患者溝通不足的情況下，患者對術后環(huán)境的變化沒有做好充分的思想準備，加上周圍環(huán)境的嘈雜聲、各種儀器的報警聲等都會增加患者的孤獨感和恐懼感，導致睡眠紊亂［4］。另外，制動體位、各種留置管道和儀器連線的影響、術后眼鏡及助聽設備未及時配戴引起的感覺剝奪等，都會給患者帶來很大的精神負擔，產(chǎn)生心理偏差。

3.2 護理方法

除常規(guī)的食管癌圍手術期護理外，還采取如下措施。

3.2.1 心理評估及心理護理 術前對患者進行心理評估，對性格內向或焦慮的患者特別指導?；颊呷朐汉螅鞴茏o士要注意病人的心理變化，適時應用溝通技巧，耐心傾聽、適度同情，和病人建立相互信賴的護患關系［5］。手術清醒后，及時鼓勵和安慰患者，傳遞正面信息，啟動患者社會支持系統(tǒng)，增加患者的安全感。

3.2.2 密切觀察病情變化 手術后應加強巡視病房，注意觀察患者的神志意識狀態(tài)，監(jiān)測生命體征和出入量［6］，了解術中情況，持續(xù)低流量吸氧，糾正低氧血癥，保持呼吸道通暢，有計劃安排輸液，糾正代謝紊亂和水電解質失衡，加強營養(yǎng)支持治療。

3.2.3 促進病員舒適 將患者安置于整潔、安靜、舒適和安全的環(huán)境，術后協(xié)助患者抬臀、翻身、按摩局部受壓部位，鼓勵患者主動床上活動。治療護理做到“四輕”，減輕監(jiān)護儀及其他機器的噪音，保證患者充足的睡眠［7］。術后常規(guī)給予鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)靜止痛，盡可能減輕術后疼痛。

3.2.4 發(fā)作期護理 1）發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)精神癥狀時應及時報告醫(yī)師，協(xié)助醫(yī)師邀請精神科醫(yī)師會診，排除器質性疾病的可能。及時與患者家屬溝通交流，講明術后精神障礙的暫時性和可逆性，打消家屬的焦慮和疑慮情緒。2）分析精神癥狀與藥物是否相關，根據(jù)醫(yī)囑停藥，觀察停藥后患者的反應。3）興奮型患者及時使用鎮(zhèn)靜劑，使患者盡快安靜下來。抑郁型患者重點在于多交流、多安慰，給予患者更多的關愛，想辦法分散患者的注意力，減輕或消除患者的焦慮情緒。4）經(jīng)常巡視病房，做好安全防護［8］。對躁狂型患者要采用護欄防護，適當約束四肢。同時做好解釋工作，以取得患者家屬的配合。

總之，食管癌術后精神障礙的原因是多樣復雜的，通常認為與年齡、藥物、性格心理因素、手術創(chuàng)傷及并發(fā)癥、低氧及內環(huán)境紊亂、環(huán)境因素等有關，是多種因素協(xié)同作用的結果。做好圍手術期的心理護理，為患者提供一個安靜舒適的住院環(huán)境，密切觀察病情，注意患者的情緒狀態(tài)和心理變化，預防精神障礙的發(fā)生。針對不同類型進行個體化處理，制定有效護理措施，全面促進患者早日康復。

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