胡善友，康文惠，王飛，任廣勝，林兆奮

（1.上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟嘉定分院上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院急診科，上海 201800；2.第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院急救科，上海 200003）

危重病患者的病死率仍很高，危重病患者的心肌損傷發(fā)生率可達15%～20%，而發(fā)生心肌損傷患者病死率高達40%［1］。在臨床診療過程中對危重病患者病情進行準確的判斷，預(yù)測患者的死亡風險以及高效、準確地采取干預(yù)性措施，有助于提高搶救成功率，減少病死率。肌鈣蛋白T（cTnT）和N末端B型利鈉肽原（NT－proBNP）是近年來提出的心臟標志物，能早期客觀地反映心臟的病理變化及預(yù)后［2］，同時在評價危重病患者的預(yù)后中也發(fā)揮重要作用。本研究旨在通過聯(lián)合檢測cTnT和NT－proBNP探討其在危重病預(yù)后中的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2009年3月～2012年6月收住本院ICU的130例患者，其中男性74例，女性56例，平均年齡（72.19±14.21）歲。慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭28例、腦血管病27例、冠心病和心力衰竭14例、重癥肺炎22例、間質(zhì)性肺炎2例、膿毒血癥16例、糖尿病酮癥酸中毒1例、慢性腎功能不全4例、上消化道大出血2例、十二指腸潰瘍穿孔1例、有機磷中毒3例、萬靈中毒1例、淋巴瘤伴呼衰1例、重癥肌無力伴呼衰1例、腦炎1例、酒精中毒1例和其他急危重病5例。

1.2 入選和排除標準

入選標準：APACHEⅡ評分值≥16分的危重病患者。排除標準：急性心肌梗死、心肺復(fù)蘇術(shù)后、電除顫和心臟手術(shù)后患者。

1.3 研究方法

所有患者入院后給予心電監(jiān)護、血壓、血氧飽和度和血氣分析檢測，進行急性生理和慢性健康狀況評分（APACHEⅡ），并在入院24h內(nèi)采用免疫層析法檢測cTnT和NT－proBNP。cTnT試驗盒由美國Roche公 司 提 供，NT－proBNP 試 驗 盒 由Princeton BioMeditech Corp提供。實驗數(shù)據(jù)標準cTnT＜0.10μg／mL為陰性，cTnT≥0.10μg／mL為陽性；NT－proBNP＞125pg／mL 為陽性（＜75歲），NT－proBNP＞450pg／mL為陽性（≥75歲）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料以百分率表示，并進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 APACHEⅡ評分組與cTnT、NT－proBNP檢測結(jié)果比較

APACHEⅡ＜25分與APACHEⅡ≥25分兩組［3］之間cTnT 陽性率（P＜0.01）及 NT－proBNP陽性率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）（見表1）。

表1 APACHEⅡ評分組與cTnT及NT－proBNP檢測結(jié)果比較

2.2 有多器官功能不全綜合征（MODS）組與無MODS組cTnT及NT－proBNP檢測結(jié)果比較

兩組之間cTnT陽性率（P＜0.01）及 NT－proBNP陽性率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（見表2）。

表2 兩組cTnT及NT－proBNP檢測結(jié)果比較

2.3 死亡組與存活組cTnT及NT－proBNP檢測結(jié)果比較

兩組之間cTnT陽性率（P＜0.01）及 NT－proBNP陽性率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（見表3）。

表3 兩組cTnT及NT－proBNP檢測結(jié)果比較

2.4 cTnT和NT－proBNP雙陽性組與cTnT和NT－proBNP單陽性組病死率的比較

cTnT和NT－proBNP雙陽性組與cTnT和NT－proBNP單陽性組之間病死率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）（見表4）。

表4 cTnT和NT－proBNP雙陽性組與cTnT和NT－proBNP單陽性組患者病死率的比較

3 討論

在綜合性重癥監(jiān)護病房（ICU）中，盡管有許多先進的診療技術(shù)及監(jiān)護設(shè)備，但危重病患者病死率仍較高，對危重病患者病情的危重程度及預(yù)后進行評估，是ICU醫(yī)生每日面對的重要工作之一。危重病合并心肌損傷較隱匿，通過常規(guī)心電圖和超聲心動圖診斷敏感率低，常被臨床忽視，但當這種心肌損傷發(fā)展為嚴重心功能障礙或心衰時，臨床采取措施已晚，大大增加危重病患者的病死率。

cTnT是橫紋肌上的結(jié)構(gòu)蛋白，只存在于心肌細胞中，當心肌缺血受損時，游離型cTnT就迅速透過細胞膜釋放入血且具有很高敏感性，所以cTnT的早期陽性率較高，并能檢出微小心肌損傷。當持續(xù)性損傷或不可逆損傷時，引起結(jié)合型cTnT的降解或釋放，使cTnT在血中升高持續(xù)時間長，為臨床提供了一個較寬的診斷時間窗。近年來研究發(fā)現(xiàn)，在非冠狀動脈綜合癥危重病中也有cTnT升高，許多學者認為與危重病合并心肌損傷密切相關(guān)。顧偉等［4］認為cTnT升高在危重病患者中并發(fā)心肌損傷和功能失調(diào)的發(fā)生率很高，特別是許多心電圖正常的隱匿性心肌損傷。本研究與國外文獻報道［5］相似，APACHEⅡ＜25與 APACHEⅡ≥25兩組cTnT陽性率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；有MODS組與無MODS組間cTnT陽性率比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；存活組與死亡組cTnT陽性率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。說明cTnT檢測對危重病患者的病情嚴重程度及預(yù)后有重要的預(yù)測價值。

1988年Sudoh等［6］在豬腦中分離出了一種多肽類物質(zhì)，并將其命名為腦利鈉肽（BNP），但隨后不久研究發(fā)現(xiàn)BNP主要由心室分泌而非大腦。當各種原因致心肌受到牽張或室壁壓力增大時，心肌內(nèi)儲存的BNP即被釋放出來，并很快分解為無活性的NT－proBNP。Ishii等［7］報道，NT－proBNP 檢測可以有效評價心衰患者的預(yù)后，是心衰患者出院后死亡或心血管再住院的強有力預(yù)測指標。同時對多種心血管疾?。毙孕募」Ｋ?、高血壓、肺栓塞、肺源性心臟病和心律失常）的診斷、危險分層以及預(yù)后評估具有重要意義［8］。本研究對45例危重病患者NT－proBNP檢測，結(jié)果顯示：APACHEⅡ＜25與APACHEⅡ≥25兩組NT－proBNP陽性率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；有 MODS組與無MODS組間NT－proBNP陽性率比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；存活組與死亡組兩組 NT－proBNP陽性率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明NT－proBNP檢測可有效判斷危重病患者的病情危重程度及對預(yù)后的判斷。

本研究還發(fā)現(xiàn)，cTnT和NT－proBNP雙陽性與cTnT和NT－proBNP單陽性組病死率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），提示危重病患者進行cTnT和NT－proBNP檢測時，兩者均陽性的患者病情更加嚴重且病死率更高，聯(lián)合檢測cTnT和NT－proBNP可更有效地預(yù)測危重病患者的預(yù)后。目前國內(nèi)外研究表明，聯(lián)合檢測cTnT和NT－proBNP可以進一步加強預(yù)測心力衰竭預(yù)后方面的準確性。如Mayo Clinic為期2年的前瞻性研究［9］發(fā)現(xiàn)，BNP和cTnT的升高都會使心衰患者發(fā)生死亡、心臟移植或入院等心臟事件的風險加大，而聯(lián)合使用BNP和cTnT的風險比（hazard ratio，HR）為8.58，比單獨使用BNP（HR＝5.09，P＜0.001）或cTnT（HR＝5.09，P＜0.001）預(yù)測的準確性更高。雖然Daniels等［10］報道，健康老年人探測到cTnT或NT－proBNP水平升高，則死亡風險隨之增加。這些cTnT和NT－proBNP同時升高存在更高風險，且所增加的風險持續(xù)存在多年。國內(nèi)李振華等［11］報道，重癥膿毒癥及膿毒癥休克時部分患者可發(fā)生心臟損傷，出現(xiàn)心臟損傷后可使患者的預(yù)后更加不良。膿毒癥休克患者心臟損傷的發(fā)生率更高，病死率也更高。監(jiān)測BNP和TnT（尤其是BNP）在一定程度上反映心臟損傷的程度及預(yù)后。

綜上所述，危重病患者cTnT或NT－proBNP升高表明病情危重及病死率增加，而聯(lián)合檢測血清cTnT和NT－proBNP可更加有效地判斷危重病患者的病情嚴重程度和評價預(yù)后，及早發(fā)現(xiàn)高危人群，及時采取針對措施，降低危重病患者的并發(fā)癥和病死率，提高危重病患者的搶救成功率。

［1］Guest TM，Ramanathan AV，Tuteur PG，et al.Myocardial injury in critically ill patients［J］.JAMA：The Journal of the American Medical Association，1995，273（24）：1945－1949.

［2］Galvani M，Ottani F，Oltrona L，et al.N－terminal pro－brain natriuretic peptide on admission has prognostic value across the whole spectrum of acute coronary syndromes［J］.Circulation，2004，110（2）：128－134.

［3］萬獻堯，馬曉春.實用危重癥醫(yī)學［M］.北京：人民軍區(qū)出版社，2008：139.

［4］顧偉，李春盛，潘世芬，等.危重病患者心肌肌鈣蛋白I測定的臨床意義［J］.中國急救醫(yī)學，2004，24（11）：784－786.

［5］Arlati S，Brenna S，Prencipe L，et al.Myocardial necrosis in ICU patients with acute non－cardiac disease：aprospective study［J］.Intensive Care Medicine，2000，26（1）：31－37.

［6］Sudoh T，Kangawa K，Minamino N，et al.A new natriuretic peptide in porcine brain［J］.Nature，1988，322（6159）：78－81.

［7］Ishii J，Cui W，Kitagawa F，et al.Prognostic value of combination of cardiac troponin T and B－type natriuretic peptide after initiation of treatment in patients with chronic heart failure［J］.Clinical Chemistry，2003，49（12）：2020－2026.

［8］Chen HH，Burnett JC.Natriuretic peptides in pathophysiogy of congestive heart failure［J］.Curr Cardiol Rep，2000，2（2）：198－205.

［9］Miller WL， Hartman KA，Burritt MF，et al.Serial biomarker measurements in ambulatory patients with chronic heart failure：the importance of change over time［J］.Circulation，2007，116（3）：249－257.

［10］Daniels LB，Laughlin GA，Clopton P，et al.Minimally elevated cardiac troponin T and elevated N－terminal pro－B－type natriuretic peptide predict mortality in older adults：results from the Rancho Bernardo Study［J］.Journal of the American College of Cardiology，2008，52（6）：450－459.

［11］李振華，董磊，王國興，等.腦利鈉肽，肌鈣蛋白T和I監(jiān)測對重癥膿毒癥和膿毒癥休克預(yù)后的意義［J］.中華急診醫(yī)學雜志，2012，21（9）：1016－1021.