陳永龍，張怡五，王曉勇，高衛(wèi)民，蒲 渝，肖 洪

（解放軍324醫(yī)院骨科，重慶400020）

由于老年人股骨粗隆間骨折占全身骨折總數(shù)的2%～6%［1］；隨著中國老年化進(jìn)程的加速，其發(fā)病率會(huì)進(jìn)一步增加［2-3］，其病死率為15%～20%［1］。臨床上采用動(dòng)力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）、股骨近端髓內(nèi)釘、股骨近端解剖鋼板等內(nèi)固定手術(shù)方法治療股骨粗隆間骨折，并在大多數(shù)病例上取得了較好的療效。但對(duì)于少數(shù)骨折粉碎嚴(yán)重、穩(wěn)定性極差以及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，傳統(tǒng)內(nèi)固定方法易導(dǎo)致股骨頭切割、內(nèi)固定松動(dòng)以及延遲下地行走而影響患者的手術(shù)療效［4］。現(xiàn)將本院行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療34例不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的治療效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2011年6月本院收治的股骨粗隆間骨折患者34例（入選患者系年齡70歲以上，呈粉碎性、不穩(wěn)定性骨折，無明確手術(shù)禁忌證），其中，男13例，女21例，年齡72～91歲，平均82.5歲。自行摔傷28例，交通傷6例；骨折類型按照Evans分型法：Ⅲ型15例，Ⅳ型19例。31例均患有不同程度的內(nèi)科疾病，其中，高血壓8例，糖尿病4例，腦梗死3例，慢性阻塞性肺病2例，老年性精神障礙4例，合并2種以上內(nèi)科疾病10例。骨質(zhì)疏松程度根據(jù)對(duì)側(cè)股骨近端Singh指數(shù)分級(jí)：3級(jí)7例，4級(jí)13例，5級(jí)14例。

1.2 手術(shù)方法 患者一般采用硬膜外麻醉，因不能配合硬膜外麻醉采用氣管插管麻醉。手術(shù)均采用健側(cè)臥位，常規(guī)選用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口入路，長(zhǎng)度約13～16cm，沿臀大肌走行鈍性分離，切斷短外旋肌肌群，“U”形切開髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊，與骨折塊相連續(xù)的筋膜組織予以保護(hù)。新鮮骨折盡可能恢復(fù)股骨上端形狀，保留內(nèi)側(cè)股骨距外形，將大小轉(zhuǎn)子復(fù)位后，用鋼絲予以固定，于小轉(zhuǎn)子上方約1cm處行股骨頸截骨（陳舊性骨折行保留股骨距的正常截骨，盡量保持股骨粗隆間形態(tài)），取出股骨頭。全髖關(guān)節(jié)置換按照技術(shù)要求常規(guī)處理髖臼，安放臼杯。然后以小粗隆為標(biāo)志前傾15°牙腔銼常規(guī)擴(kuò)髓，按骨水泥型或骨水泥型假體技術(shù)要求置放大小適宜的股骨柄假體。然后安裝股骨頭假體，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，測(cè)試關(guān)節(jié)松緊度及頭臼匹配情況。沖洗術(shù)野，傷口內(nèi)常規(guī)放置負(fù)壓引流管。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后保持患肢于外展中立位，常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染5～7d，24～48h拔出負(fù)壓引流管。皮下注射低分子肝素鈣10d，配合氣壓式促循環(huán)治療儀防止深靜脈血栓形成。適當(dāng)使用抗酸劑，防止應(yīng)激性潰瘍發(fā)生。同時(shí)繼續(xù)相應(yīng)內(nèi)科疾病治療，控制好血壓、血糖及精神癥狀，糾正貧血及低蛋白血癥。同時(shí)予以鈣劑、阿侖膦酸鈉口服，鮭魚降鈣素肌內(nèi)注射，糾正骨質(zhì)疏松。術(shù)后第2d開始指導(dǎo)患者行患肢肌四頭肌主動(dòng)舒縮鍛煉，根據(jù)患者全身情況，術(shù)后3～7d開始下床扶雙拐或助行器行走。療效評(píng)估采用Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［5］對(duì)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定：90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，低于69分為差。

2 結(jié) 果

手術(shù)療效優(yōu)14例，良13例，中4例，差2例，優(yōu)良率為81.8%。住院時(shí)間16～33d，平均（19±4.56）d。1例患者于術(shù)后6個(gè)月內(nèi)死于其內(nèi)科基礎(chǔ)疾病。

3 討 論

股骨粗隆間骨折是骨科常見的創(chuàng)傷疾病，多發(fā)生于老年人。有報(bào)道，非手術(shù)治療引起的髖內(nèi)翻發(fā)生率高達(dá)40%～50%，死亡率高達(dá)35%左右，死亡率較手術(shù)治療高4～5倍［6］。而且高齡患者往往伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，其股骨粗隆間骨折多為不穩(wěn)定性骨折，由于粉碎程度嚴(yán)重，骨折復(fù)位后極不穩(wěn)定。加之頭頸部骨質(zhì)疏松，固定后應(yīng)力通過內(nèi)植物傳導(dǎo)，極易出現(xiàn)頭釘松動(dòng)和髖內(nèi)翻畸形［7］，從而導(dǎo)致內(nèi)固定手術(shù)的失敗。而人工關(guān)節(jié)置換治療高齡不穩(wěn)定粗隆間骨折的最大優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)后患者可以較早下地負(fù)重，避免了因長(zhǎng)期臥床引起褥瘡、肺部感染等系列并發(fā)癥，有助于患者全身狀況及關(guān)節(jié)功能的盡快恢復(fù)，提高患者生存期間的生活質(zhì)量。但由于關(guān)節(jié)置換本身存在使用壽命有限，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后存在假體松動(dòng)、斷裂、脫位及周圍骨折、感染等并發(fā)癥，故對(duì)股骨粗隆間骨折患者，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證：（1）高齡患者，身體情況較差，不適合長(zhǎng)期臥床者；（2）Ⅲ型以上不穩(wěn)定型骨折；（3）伴有重度骨質(zhì)疏松，預(yù)計(jì)內(nèi)固定失敗概率較大者；（4）合并有老年性精神障礙患者，術(shù)后不能配合功能鍛煉者（此類患者選用雙極雙動(dòng)股骨頭置換，很好地防止了患者因術(shù)后不能配合鍛煉導(dǎo)致假體脫位）；（5）患者本身合并有髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等基礎(chǔ)疾病，骨折前同側(cè)髖關(guān)節(jié)即有疼痛、活動(dòng)受限等癥狀患者。

對(duì)于假體類型的選擇，根據(jù)術(shù)前攝片及術(shù)中對(duì)骨質(zhì)量的評(píng)估考慮使用骨水泥型還是生物型假體。對(duì)于全身情況較好，骨折前活動(dòng)較多的患者，如骨質(zhì)條件較好，仍可考慮選擇全髖置換。而對(duì)全身情況較差或伴有老年癡呆等精神障礙的患者，選用股骨頭置換，可減小手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)后假體脫位風(fēng)險(xiǎn)。

股骨粗隆為髖關(guān)節(jié)周圍肌群的附著部，股骨距是股骨上端的承載結(jié)構(gòu)，在負(fù)重時(shí)同時(shí)承受壓應(yīng)力、彎矩和扭矩［8］，對(duì)人工關(guān)節(jié)假體柄起著重要的支托作用。因此，股骨粗隆、股骨距的完整在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中有著十分重要的作用。由于股骨粗隆間粉碎性骨折存在骨折嚴(yán)重錯(cuò)位的問題，因此，術(shù)中需仔細(xì)辨認(rèn)骨折，重建小轉(zhuǎn)子及股骨距，為假體安放提供一個(gè)直觀的參考。對(duì)骨折嚴(yán)重且缺損的股骨距采用移植修剪后的股骨頭骨塊重建股骨距［9］。當(dāng)股骨大小粗隆及股骨距骨折難以整復(fù)時(shí)，可先確定髓腔中心，擴(kuò)髓后，用骨水泥固定骨碎片，恢復(fù)股骨近端解剖關(guān)系，增加人工假體柄穩(wěn)定性［10-11］。同時(shí)運(yùn)用大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)與股骨頭假體中心處于同一平面的測(cè)量方法確定股骨假體放置位置和股骨頸長(zhǎng)短［12］，爭(zhēng)取達(dá)到雙下肢等長(zhǎng)的效果。

對(duì)于不穩(wěn)定股骨粗隆間粉碎骨折的高齡患者，為避免其長(zhǎng)期臥床后其他重要臟器發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥或死亡，采用人工全髖關(guān)節(jié)或人工股骨頭置換，有利于患者早期下床活動(dòng)，避免了髖內(nèi)翻、骨折延遲愈合的發(fā)生，是一種可靠有效的治療方法。

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