康德新，于洪亮，欒文勃，張 磊，陳志奇

胰腺損傷早期診斷率低，病情兇險，病死率高?；仡櫺苑治?008年1月～2011年12月收治的35例胰腺損傷病人的臨床資料，總結探討胰腺損傷的診療經驗，報告如下。

臨床資料

1 一般資料 男性27例，女性8例;年齡20～63歲，平均(30.5±12.5)歲。就診時間為傷后1～36h，平均(4.8±2.7)h。閉合性損傷31例，其中道路交通傷19例，高處墜落傷7例，鈍物擊傷5例。開放性損傷4例，均為刀刺傷。胰腺損傷分級標準［1］:Ⅰ級11例，Ⅱ級8例，Ⅲ級13例，Ⅳ級傷2例，Ⅴ級1例。單純胰腺損傷6例，合并肝、脾、消化道等損傷29例。入院后當天急診手術30例，其中術前確診14例，術中16例;入院第2天手術5例，其中術前確診3例，術中2例。35例中 除1例合并顱腦損傷、意識不清外，其他均感不同程度腹痛、腹脹。合并失血性休克16例，急性彌漫性腹膜炎18例。

2 診斷方法 主要根據(jù)受傷史、臨床表現(xiàn)、淀粉酶測定及影象學檢查進行診斷。35例手術治療，17例術前明確診斷，其中7例血和(或)尿淀粉酶升高，6例行腹腔穿刺者腹穿液淀粉酶均升高，B超檢查30例，14例發(fā)現(xiàn)胰腺損傷;CT檢查18例，11例診斷為胰腺損傷。余18例均因有腹膜炎表現(xiàn)行剖腹探查而在術中確診。

3 手術治療 Ⅰ、Ⅱ級胰腺損傷19例行單純引流4例，徹底清除胰周壞死組織、縫合止血加充分引流15例;Ⅲ級13例，其中9例行遠端胰腺切除、脾切除、近側胰腺斷端縫合術，4例行胰腺近側斷端結節(jié)或褥氏縫合，遠側斷端與空腸吻合術;Ⅳ級2例，均行胰頭壞死組織徹底清除、結節(jié)或褥氏縫合近側斷端、胰周充分引流、遠側斷端與胃后壁吻合;Ⅴ級1例，行胰頭十二指腸聯(lián)合切除術。

4 結果 治愈34例，死亡1例，為Ⅱ～Ⅲ級損傷，因合并其它臟器嚴重損傷死于術后MODS;15例術后發(fā)生1種或多種并發(fā)癥，胰漏6例，腹腔膿腫6例，胰腺假性囊腫4例。

討 論

1 診斷體會 胰腺損傷發(fā)病隱匿，多伴有其他臟器損傷，術前確診率低，術后并發(fā)癥多，患者死亡率高。本組35例僅17例(48.5%)術前明確診斷。筆者體會以下幾點有助于診斷:(1)如上腹部鈍性撞擊傷及擠壓傷應高度懷疑胰腺損傷;(2)伴有上腹痛并腰背部痛及上腹腹膜刺激征進行性加重者;(3)腹腔穿刺液及血淀粉酶升高對胰腺損傷有一定的參考價值;(4)B超和CT是診斷胰腺損傷的重要輔助檢查。本組B超檢查30例，僅14例(46.7%)發(fā)現(xiàn)胰腺損傷，上腹部CT檢查對胰腺損傷的早期診斷具有非常重要的參考價值，靈敏度達90%，特異度達98%［2］，本組6例診斷有疑難者即經CT明確診斷。

2 手術探查 術中探查至關重要，如發(fā)現(xiàn)橫結腸系膜血腫、腹膜后積氣、網膜上有皂化斑等都應該懷疑胰腺損傷。本組18例(51.5%)術中探查確診為胰腺損傷，還應探查胃、十二指腸、結腸、脾臟及雙側腎臟有無合并傷，以免漏診。本組有2例合并十二指腸損傷，5例空腸損傷，2例結腸損傷，9例脾臟損傷，6例肝臟損傷，4例胃損傷，1例腎臟挫傷。

3 胰腺損傷的處理

3.1 非手術治療 我們認為排除其他臟器損傷的Ⅰ、Ⅱ級胰腺外傷可試行非手術治療，但要嚴密觀察患者生命體征的變化，定期行B超、CT檢查，如有胰腺腫脹及胰周積液，可予手術引流，必要時行剖腹探查。

3.2 手術治療 胰腺損傷的手術原則是止血、清除胰周壞死組織、充分引流、盡量保留正常的胰腺組織。術中首先控制實質臟器及大血管出血和空腔臟器破裂，然后再處理胰腺損傷;發(fā)現(xiàn)腹腔內有血性腹水、皂化斑、腹膜后積氣積液，應仔細探查胰腺。Ⅰ、Ⅱ胰腺損傷患者，可行單純清創(chuàng)止血引流，本組Ⅰ、Ⅱ級胰腺創(chuàng)傷19例，均行清創(chuàng)引流術，術后2周左右拔除引流管，僅1例形成胰瘺，術后12周左右自愈;對于Ⅲ級胰腺損傷，我們主張若病變范圍小，應行包括損傷部位在內的胰腺部分切除，尤適用于單純胰尾損傷，若需切除范圍較大則需謹慎，因有導致患者糖尿病可能。對于Ⅳ級損傷，我們主張盡量行遠端胰胃吻合，這種術式相對簡單，并發(fā)癥少，且可保留胰腺功能，對于Ⅲ級損同樣可行此術式;對于Ⅴ級損傷，我們主張盡量行胰十二指腸切除，但該術式創(chuàng)傷大，手術死亡率高，應從嚴掌握手術指征。如患者一般狀態(tài)差、合并其他嚴重臟器損傷，應遵循損傷控制原則，可應用最簡單術式解除其他臟器損傷引起生命危險，并給予胰腺充分引流，待患者狀況改善后再行胰十二指腸手術。

［1］ Moore EE，Cogbill TH，Malangoni MA，et al.Organ injury scaling pancreas，duodeum，small bowel，colon and rectum［J］.J Trauma，1990，30(11):1427-1429.

［2］董國禮，雍良平，黃小華，等.胰腺損傷的影像學診斷［J］.中國醫(yī)學影像技術，2008，24(5):714-717.