吳堅

鼻出血是耳鼻咽喉科臨床最常見急癥之一，通常經(jīng)鼻腔填塞、壓迫、局部微波及電凝等可于門診治療痊愈。少數(shù)患者因出血部位于鼻腔后部或深部，出血點難以明確，反復(fù)多次出血且出血兇猛、量大，嚴(yán)重可引起失血性休克，稱為難治性鼻出血。單一的前后鼻孔填塞及局部燒灼止血法患者鼻內(nèi)創(chuàng)傷較重，痛苦較大，效果不理想，我科2010 年1 月至2012年6 月共收治46 例老年難治性鼻出血，采用鼻內(nèi)鏡下藻酸鈣膨脹海綿聯(lián)合局部填塞微創(chuàng)治療取得了滿意效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 難治性鼻出血診斷標(biāo)準(zhǔn):單側(cè)或雙側(cè)鼻腔反復(fù)出血，出血部位在鼻腔后部，應(yīng)用傳統(tǒng)的局部壓迫、血管收縮劑、鎮(zhèn)靜劑、前后鼻孔填塞和輸血等方法均不能控制的鼻出血［1］，行鼻內(nèi)窺鏡及鼻腔、鼻竇CT 檢查排除腫瘤可能，行血液學(xué)檢查排除血液系統(tǒng)疾病。本組46 例，其中男31 例，女15 例，年齡60 ～82 歲，平均(65.0 ±4.8)歲。均為單側(cè)出血，左側(cè)24 例，右側(cè)22 例?；颊呔?jīng)過1 次或多次前鼻孔或(和)后鼻孔填塞，其中15 例曾行鼻內(nèi)鏡下微波治療。36 例伴有高血壓史，5 例伴有糖尿病史，8 例伴有鼻中隔偏曲，4 例血紅蛋白＜60 g/L。均排除鼻腔腫瘤、外傷以及血液病等原因所致鼻出血。

1.2 出血部位 所有患者均采用鼻腔表面麻醉，3 例精神極度緊張及對疼痛高度敏感者行出血部位1%利多卡因注射局部麻醉。取半臥位，頭抬高30°，1%丁卡因和1‰腎上腺素浸潤棉片雙側(cè)鼻腔充分收縮血管及麻醉，依次取出棉片，0°及30°鼻內(nèi)鏡在吸引器引導(dǎo)下檢查雙側(cè)鼻腔。仔細(xì)尋找出血點。其中下鼻道后上穹窿部21 例(45.65%)，嗅裂10 例(21.74%)，中鼻道6 例(13.04%)，中鼻甲后端4 例(8.70%)，4 例出血部位不明確(8.70%)，下鼻甲后端1 例(2.17%)。1.3 治療方法 對全身情況較差及重度貧血者先予以補(bǔ)液支持及輸血治療，伴有高血壓、糖尿病及其他基礎(chǔ)疾病者均給予對癥處理。對活動性出血者鼻內(nèi)鏡下可迅速明確出血部位，再次棉片局部壓迫直至出血減小或停止。無活動性出血者，則按從前到后、從外到內(nèi)、從下到上的順序?qū)ふ页鲅c，可疑部位用吸引器輕觸或棉片擦拭，如誘發(fā)出血則可明確出血部位再次棉片壓迫。取5 cm 長Sorbalgon 藻酸鈣擰成細(xì)繩狀從上到下折疊壓迫于出血部位，將修剪成2 ～3 cm 長0.5 cm 寬細(xì)條狀Merocel 高膨脹止血海綿緊貼藻酸鈣下方，5 ml 注射器針尖向膨脹海綿內(nèi)注入2 ～3 ml 生理鹽水，使其充分膨脹固定于鼻腔內(nèi)，以防止上方填塞之藻酸鈣松動或脫落。如始終未找到出血點，則將藻酸鈣和膨脹海綿同樣填塞嗅裂、中鼻道及下鼻道內(nèi)。術(shù)后1 周患者絕對臥床休息，避免低頭用力，清淡飲食，防止便秘，監(jiān)測并控制血壓，同時給予抗生素和止血藥靜滴預(yù)防感染及增強(qiáng)凝血功能，1 周后鼻內(nèi)鏡下清理鼻腔取出填塞物。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 以治療1 月內(nèi)未再發(fā)生相同區(qū)域的出血作為治愈標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

46 例患者中，1 次治療后治愈39 例(84.78%)，2 次治療后治愈 5 例(10.87%)，3 次治療后治愈 2 例(4.35%)，總治愈率為100%。其中4 例出血部位不明確患者2 例經(jīng)1 次治療后治愈，2 例患者均于第2 次出血時明確出血部位，再次局部填塞后未再出血。

3 討論

臨床上鼻出血治療方法多種多樣。但總的治療原則是盡可能明確出血部位，以較小創(chuàng)傷盡快穩(wěn)固止血［2］。大多數(shù)鼻出血經(jīng)鼻腔凡士紗條或者膨脹海綿填塞、局部燒灼或電凝等治療后可以治愈。但對于難治性鼻出血，因出血部位多位于鼻腔后部或深部，前鼻鏡下較難發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的鼻腔填塞有一定的盲目性，患者痛苦較大，反復(fù)多次填塞或燒灼可能導(dǎo)致廣泛鼻腔黏膜糜爛，甚至鼻中隔穿孔，加重鼻腔出血［3］;引起患者精神高度緊張，尤其對于老年人和慢性心腦血管疾病患者還可能導(dǎo)致腦梗死、心絞痛甚至心肌梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨著我國人口老齡化，臨床上老年鼻出血呈增多趨勢。老年鼻出血病人多伴有高血壓、動脈硬化及糖尿病等基礎(chǔ)疾病，造成血管粥樣硬化、收縮能力差、血管脆性增加，而且老年人鼻黏膜萎縮、血管表淺，再加上秋冬季氣候干燥，情緒波動大及高血壓未能有效控制，故難治性鼻出血多見于老年人。傳統(tǒng)鼻腔填塞引起的頭痛及缺氧等老年人難以承受，極易引起虛脫甚至休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。為此我們試圖尋找一種操作簡便、止血準(zhǔn)確迅速、患者痛苦小且并發(fā)癥少的治療方法。

本組病例中常見出血部位依次為下鼻道后上穹窿部、嗅裂、中鼻道、中鼻甲后端、下鼻甲后端。熟悉老年難治性鼻出血的臨床特點后，運用0°及30°鼻內(nèi)鏡在吸引器引導(dǎo)下視野清晰可見，能盡早明確出血部位。

Merocel 高膨脹止血海綿為高分子合成的高膨脹止血材料，質(zhì)地柔韌，有高度親水性，吸收液體后迅速膨脹均勻壓迫出血區(qū)，具有相當(dāng)彈性和壓力，可塑性強(qiáng)，使用方便、疼痛輕、保留時間長［4］;Sorbalgon 藻酸鈣由柔軟的海藻與酸鈣纖維制成，有良好的生物相容性、順應(yīng)性和很強(qiáng)的親水性，當(dāng)其與血液和創(chuàng)面滲出液中的鈉鹽接觸時，即轉(zhuǎn)化為一種凝膠狀物質(zhì)，起到較好的止血作用。對鼻腔黏膜末梢神經(jīng)壓迫輕，填塞時基本無痛苦，填塞后局部疼痛反應(yīng)極輕［5］。但由于其過于柔軟，遇水后液化迅速，缺乏彈性和韌性，因此壓迫力度不夠。筆者結(jié)合兩者以上特點，采用二者聯(lián)合于出血部位有效填塞，增強(qiáng)了止血效果，大大減輕患者痛苦，從而收到微創(chuàng)治療鼻出血非常滿意的效果。當(dāng)然臨床上鼻出血的治療更多的是綜合治療，本組病例治療中，患者基礎(chǔ)疾病的積極治療也為疾病治愈創(chuàng)造了有利條件。另外本組病例數(shù)有限，出血部位的特點尚欠缺一定的代表性，還有待在以后臨床上積累更多的病例數(shù)量。

綜上認(rèn)為鼻內(nèi)鏡下藻酸鈣膨脹海綿聯(lián)合有效填塞微創(chuàng)治療老年難治性鼻出血療效顯著，視野清晰，操作簡便，患者痛苦極小，有較好的臨床應(yīng)用價值。

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