內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 （呼和浩特010050） 田復(fù)明 漆松濤 竇長(zhǎng)武 趙力群 陳 波 張占普

我院2008年1月至2012年5月對(duì)80聽(tīng)神經(jīng)瘤患者采用乙狀竇后入路顯微切除術(shù)，取得了較為滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)將臨床應(yīng)用體會(huì)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 80例聽(tīng)神經(jīng)瘤患者，男60例，女20例，年齡18～72歲，平均年齡48．5±7．3歲，病程45d至10．6年。聽(tīng)力消退或消失67例，耳鳴13例，面癱21例，面部麻木5例，步態(tài)異常26例，共濟(jì)失調(diào)、嗆咳及聲音異常23例，頭痛、嘔吐、椎體束征異常、同（對(duì)）側(cè)肢體偏癱等癥狀43例。影像學(xué)檢查，80例患者CT平掃表現(xiàn)為不同混雜密度影，增強(qiáng)掃描，腫瘤不均勻強(qiáng)化，有部分囊變，內(nèi)聽(tīng)道不同程度擴(kuò)大54例；65例行MRI成像，腫瘤呈原型或類(lèi)圓形，增強(qiáng)掃描，腫瘤亦不均勻強(qiáng)化，病變?yōu)閱蝹?cè)的囊變19例，腫瘤越中線者34例，腦積水者13例。腫瘤的平均直徑為（3．8±1．6）c m，小于2．0c m 37例，2．0～4．0c m 22例，大于4．0c m 21例。

2 方 法 所有患者均采用乙狀竇后入路顯微切除術(shù)?；颊咝腥盱o脈復(fù)合麻醉后，開(kāi)顱，充分暴露橫竇至枕骨大孔，乙狀竇至正中線之間的范圍；減壓，剪開(kāi)硬腦脊膜，使小腦角充分暴露；探查蛛網(wǎng)膜平面，囊內(nèi)切除腫瘤。手術(shù)過(guò)程中應(yīng)高度注意，避免分離組織時(shí)損傷顱內(nèi)重要神經(jīng)和血管。術(shù)后10d評(píng)價(jià)患者的手術(shù)效果。

3 判定標(biāo)準(zhǔn) 面神經(jīng)保留情況：依據(jù)面神經(jīng)功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判定面神經(jīng)的保留情況，1級(jí)為功能正常、2級(jí)為輕度功能障礙、3級(jí)為中度功能障礙、4級(jí)為重度功能障礙、5級(jí)為功能?chē)?yán)重障礙、6級(jí)為面神經(jīng)完全麻痹。聽(tīng)神經(jīng)功能判斷：依據(jù)Hannover聽(tīng)力標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判定聽(tīng)神經(jīng)功能，有效聽(tīng)力保留為1～2級(jí)，保留可測(cè)聽(tīng)力為3～4級(jí)，聽(tīng)力完全喪失為5級(jí)。手術(shù)后對(duì)所有患者進(jìn)行為期2～3年的隨訪。

結(jié) 果

1 手術(shù)情況與聽(tīng)力分級(jí) 80例患者中，76例患者為手術(shù)完全切除，占95．0%，4例為部分切除，占5．0%。術(shù)后10d對(duì)所有患者聽(tīng)力分級(jí)進(jìn)行復(fù)查，10例患者為1～2級(jí)，占12．5%%，43例患者為3～4級(jí)，占53．8%，27例患者為5級(jí)，占33．8%。

2 面神經(jīng)保留情況 所有患者的面神經(jīng)均得到完全保留，術(shù)后10d復(fù)查患者的面神經(jīng)分級(jí)，其中38例患者為1級(jí)，占47．5%，27例患者為2級(jí)，占33．8%，10例患者為3級(jí)，占12．5%，5例患者為4級(jí)，占6．3%；術(shù)后1月再次復(fù)查面神經(jīng)分級(jí)情況，72例患者為1級(jí)，占90．0%，3例患者為2級(jí)，3例為3級(jí)，占3．8%，2例為4級(jí)，占2．4%。

3 并發(fā)癥 手術(shù)后7例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中2例為顱內(nèi)血腫，占2．5%，2例為患者為眼瞼閉合功能障礙，占2．5%，3例患者為后組顱神經(jīng)受損，占3．8%。未發(fā)生感染、腦積液等其他嚴(yán)重的并發(fā)癥。

討 論

聽(tīng)神經(jīng)瘤是橋小腦角區(qū)常見(jiàn)的病變之一，由于橋腦小腦角區(qū)重要的結(jié)構(gòu)較多，如腦干、小腦下動(dòng)脈以及各種重要的顱內(nèi)神經(jīng)等，因此聽(tīng)神經(jīng)鞘瘤的手術(shù)全切除術(shù)難度較大［1］。此外，聽(tīng)神經(jīng)瘤全切除術(shù)后復(fù)發(fā)率較低，因此在充分保留患者面神經(jīng)和聽(tīng)神經(jīng)功能的前提下，盡可能全部切除腫瘤，從而提高患者的生活質(zhì)量［2］。乙狀竇后入路可通過(guò)顱內(nèi)自然間隙到達(dá)橋小腦角區(qū)，使腫瘤組織及周?chē)匾难苌窠?jīng)被充分暴露在視野中，有利于術(shù)中止血和辨別組織，在一定程度上課避免損害面神經(jīng)功能，是臨床上較為常見(jiàn)的手術(shù)方式［3］。

使腫瘤徹底被去除并使面神經(jīng)和聽(tīng)神經(jīng)功能得到較為完整的保留，是臨床神經(jīng)外科治療聽(tīng)神經(jīng)瘤的關(guān)鍵，隨著腫瘤的生長(zhǎng)變大，面神經(jīng)也被逐漸拉長(zhǎng)、變薄變細(xì)，若被腫瘤組織包裹則極易發(fā)生退行性變，即使利用顯微鏡難以識(shí)別［4］。本組患者面神經(jīng)均得到了完全的保留，手術(shù)完全切除占95．0%，面神經(jīng)恢復(fù)占47．5%，聽(tīng)神經(jīng)恢復(fù)占12．5%，這表明乙狀竇后入路顯微鏡下手術(shù)對(duì)神經(jīng)瘤切除有著較為顯著的效果。該術(shù)式下，操作者能夠較為清晰地掌握面神經(jīng)和聽(tīng)神經(jīng)的位置及走向，在剝離瘤體包膜時(shí)不至于使面聽(tīng)神經(jīng)收到嚴(yán)重的損傷。據(jù)報(bào)道［5－6］，面神經(jīng)最常見(jiàn)位于腫瘤的前側(cè)，而背側(cè)走行較少，本組分別為90%和10%，因此術(shù)中切開(kāi)包膜時(shí)應(yīng)從腫瘤背側(cè)入手以保證相對(duì)安全。術(shù)中采用微鉆磨開(kāi)內(nèi)聽(tīng)道時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格避免骨迷路受損，并注意磨開(kāi)的長(zhǎng)度和沖水，避免面聽(tīng)神經(jīng)損傷，從而保護(hù)患者的聽(tīng)力。

總之，乙狀竇后入路顯微外科手術(shù)在控制腫瘤、保留面神經(jīng)和三叉神經(jīng)等重要顱內(nèi)神經(jīng)功能等顯示效果明顯，使其日益成為聽(tīng)神經(jīng)瘤安全而有效的治療方法。

［1］Lu J．Removal of large acoustic neurom a via suboccipito－retrosig m oid approach and t he skill of preserve of facial nerves and acoustic nerve［J］．Suzhou University Jour nal of Medical Science，2009，29（6）：1220－1222．

［2］盂 偉，漆松濤，歐陽(yáng)輝，等．大型聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)中面神經(jīng)的保護(hù)（附133例報(bào)告）［J］．中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2010，36（3）：171－173．

［3］王凌雁，黃 權(quán)，江 楠，等．低水平神經(jīng)肌肉阻滯狀態(tài)下聽(tīng)神經(jīng)瘤切除術(shù)中面神經(jīng)的保護(hù)［J］．中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2010，36（2）：96－99．

［4］王 輝，劉黨奇，崔連旭，等．經(jīng)枕下乙狀竇后鎖孔人路聽(tīng)神經(jīng)瘤的顯微外科手術(shù)治療［J］．廣東醫(yī)學(xué)，2011，32（17）：2286．

［5］茍章洋，漆 建，唐文國(guó)，等．經(jīng)乙狀竇后入路顯微手術(shù)切除大型聽(tīng)神經(jīng)瘤28例臨床體會(huì)［J］．川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，26（4）：311－313．

［6］陳 輝．顯微外科切除術(shù)在聽(tīng)神經(jīng)瘤治療中的臨床應(yīng)用研究［J］．中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8（28）：166－167．