來源于供者腎臟的原發(fā)感染和腎移植受者潛伏巨細胞病毒(CMV)的再激活是引起腎移植術后活動性CMV 感染的主要途徑。由于CMV在人群中的血清陽性率在30%～97%，因此腎移植術后CMV感染的發(fā)生率為40%～100%，其中67%的患者可發(fā)展為器官侵襲性CMV病，包括肺炎、胃腸炎、肝炎、胰腺炎、腦炎、視網(wǎng)膜炎、腎炎等。嚴重的CMV病特別是CMV性肺炎致死率>90%。10多年來我們在腎移植術后CMV感染防治措施方面做了一些工作，也取得了一定的效果，有關經(jīng)驗和教訓與同道們分享。

腎移植術后CMV感染的危險因素評估

腎移植術后CMV感染及CMV病風險多數(shù)取決于術前供者及受者CMV血清學狀態(tài)，即CMV-IgG檢測情況。CMV血清陰性受者接受CMV血清陽性供腎(D+/R-) 是高危因素，而供者陽性/受者陽性(D+/R+)和供者陰性/受者陽性(D-/R+)為中危因素，供者陰性/受者陰性(D-/R-)為低危因素。除了供者、受者術前的CMV血清學狀態(tài)評估外，受者術中及術后使用CMV血清陽性的血液制品也應視為危險因素，因此對腎移植受者接受的血液制品有必要行CMV-IgG檢測。

免疫抑制的應用種類和劑量也應考慮。一般認為應用神經(jīng)鈣蛋白抑制劑(CNI)能增加CMV感染的風險，而雷帕霉素的風險較小。嗎替麥考酚酯(MMF)是否增加CMV感染風險尚有爭議。從我們經(jīng)驗看來，使用MMF的患者重癥肺部感染發(fā)生率明顯增加，其中包括CMV肺炎。雖然尚無MMF和CMV感染直接相關性的證據(jù)，我們仍將MMF視為CMV感染的危險因素。此外抗胸腺細胞球蛋白(ATG)，抗淋巴細胞球蛋白(ALG)，CD3單抗及大劑量激素可使CMV感染風險增加2～5倍，而巴昔單抗的風險不明顯。

腎移植術后CMV感染的預防

腎移植術后CMV感染的預防常有兩種方法。一種是“普遍預防”，即對所有血清學高危、中?；蚴褂每沽馨图毎贵w或大劑量激素沖擊治療的腎移植受者均使用預防劑量的抗病毒藥物，從移植后10d內開始，直至移植后200d。另一種是“搶先治療”，在發(fā)生器官侵襲性CMV病之前針對CMV抗原血癥或DNA血癥的提前使用治療劑量的抗病毒藥物，從發(fā)現(xiàn)外周血CMV活動開始持續(xù)至移植后3月，并直至抗原血癥或DNA血癥消失。

對這兩種CMV預防方法，我們更偏向“普遍預防”法。我們在治療CMV感染時發(fā)現(xiàn)，完全消除CMV抗原血癥或DNA血癥很困難，而且接受“普遍預防”的腎移植受者即使CMV抗原血癥陽性也并未發(fā)展為器官侵襲性CMV病。國外有研究Meta分析和隨機對照試驗也證實“搶先治療”和“普遍預防”相比在減少CMV病發(fā)病率上并無優(yōu)勢，而且“普遍預防”可減少排斥反應、延長移植腎存活時間。我們認為“普遍預防”可減少CMV病毒活動發(fā)生或推遲病毒活動時間，這對減少CMV相關性急性排斥反應是有益的。至于有無必要立即治療無癥狀的CMV血癥及治療多長時間還無定論，因為很多CMV病治療后癥狀完全消失，但仍有CMV病毒血癥存在，而且術后3～6月后晚期CMV病發(fā)生率和危害研究較少。另外“搶先治療”帶來的經(jīng)濟負擔及抗病毒藥物相關性毒性作用也應考慮。

“搶先治療”的藥物主要包括更昔洛韋或纈更昔洛韋，“普遍預防”的藥物除更昔洛韋或纈更昔洛韋外，口服伐昔洛韋因其良好的生物利用度也被認為是預防CMV感染的選擇。我們在106例腎移植受者中使用小劑量伐昔洛韋(1.8 g/d)可很好地預防CMV感染。

腎移植術后CMV感染的治療

腎移植術后器官侵襲性CMV病是必須治療的。臨床上發(fā)現(xiàn)體溫38℃持續(xù)>2d上、白細胞計數(shù)減少、不典型淋巴細胞增多、CMV血癥及出現(xiàn)器官反應如肌肉疼痛、腸道疾病、肝功能異常，間質性肺炎，視網(wǎng)膜炎，移植物功能異常等應考慮器官侵襲性CMV病。CMV病一旦發(fā)生，治療難度很大，成功治療是建立在早期診斷和綜合治療的基礎上。除抗病毒治療外，全身支持治療、保護重要臟器功能很關鍵。特別是重要臟器感染(如CMV肺炎、肝炎、胰腺炎、視網(wǎng)膜炎等)短期內可能引起死亡。對這類患者，減少或停止免疫抑制劑，使用免疫球蛋白、早期呼吸機輔助通氣、適量使用激素減輕炎癥反應和血液慮過清除炎性介質等，對度過危險期有重要作用。

在藥物選擇上，口服纈更昔洛韋或靜脈用更昔洛韋仍是目前治療CMV病的首選。但更昔洛韋耐藥現(xiàn)象經(jīng)常出現(xiàn)。因此，在治療過程中監(jiān)測治療效果是必要的。CMV-DNA拷貝數(shù)監(jiān)測及CMV-pp65抗原檢測對監(jiān)測治療效果有幫助，兩周的治療如無明顯變化應考慮更昔洛韋耐藥。膦甲酸鈉可作為CMV感染治療的二線用藥，出現(xiàn)更昔洛韋耐藥時應可更換為膦甲酸鈉，出現(xiàn)更昔洛韋骨髓抑制不耐受時可將更昔洛韋減量并聯(lián)合膦甲酸鈉治療或直接更換為膦甲酸鈉。若患者合并移植腎功能不變，應嚴密監(jiān)測血清肌酐清除率，根據(jù)腎小球濾過率調整抗病毒藥物的劑量。

總之，腎移植術后CMV感染治療難度大，預防是關鍵。對于D+/R-、D+/R+和D-/R+患者及使用抗淋巴細胞抗體或大劑量激素治療的患者有必要應盡早藥物預防。