劉科峰,王有剛,王健,龔堅(jiān),吳智遠(yuǎn),黃 武

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院,江蘇常州,213000)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由于局部血管異常改變而產(chǎn)生的腦血管瘤樣突起,動(dòng)脈瘤一旦破裂,可造成患者重殘或死亡。傳統(tǒng)的治療方法如開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)創(chuàng)傷較大,而血管內(nèi)介入治療動(dòng)脈瘤具有安全、微創(chuàng)等優(yōu)勢(shì),已廣泛應(yīng)用于臨床。本院2011年1月—2012年6月采用血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者,以彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤為主,結(jié)合支架輔助彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取經(jīng)血管內(nèi)介入治療破裂前循環(huán)動(dòng)脈瘤患者20例,其中男9例,平均年齡 44.7歲;女11例,平均年齡 55.3歲;前交通動(dòng)脈瘤 10例,頸內(nèi)動(dòng)脈—后交通動(dòng)脈瘤9例,脈絡(luò)膜前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤1例;微型動(dòng)脈瘤(≤2 mm)3例,小型(2～5 mm)12例,中型(6～10 mm)5例;寬頸動(dòng)脈瘤(瘤頸≥4 mm或瘤頸與瘤體比≥1/2)4例。術(shù)前Hunt-Hess分級(jí),Ⅱ級(jí)16例,Ⅲ級(jí)3例,Ⅳ級(jí)1例。急診頭顱CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血,常伴有腦室積血和輕度腦積水,術(shù)前行頭顱CTA明確顱內(nèi)動(dòng)脈瘤者3例,DSA明確顱內(nèi)動(dòng)脈瘤者17例

1.2 方法

破裂出血的動(dòng)脈瘤患者,經(jīng)頭顱CTA或DSA明確診斷,根據(jù)動(dòng)脈瘤的大小、形狀、瘤頸、動(dòng)脈瘤和載瘤動(dòng)脈關(guān)系、血管條件,做好術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,制定治療策略。本組20例患者均在出血后4 d內(nèi)行急診手術(shù)。手術(shù)均在全麻下安全實(shí)施,術(shù)中靜脈持續(xù)滴注尼莫地平,導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)高壓灌注配有法舒地爾的生理鹽水。采用Seldinger法穿刺股動(dòng)脈置入6F血管鞘,全身肝素化,ENVOY導(dǎo)引導(dǎo)管在導(dǎo)絲導(dǎo)引下至頸內(nèi)動(dòng)脈巖段水平,選擇最佳工作角度。根據(jù)動(dòng)脈瘤和載瘤動(dòng)脈的角度關(guān)系和載瘤動(dòng)脈的走向,微導(dǎo)管(echelon-10,EV3公司)頭端蒸汽塑形40 s,可以塑成“J”型、“雙彎”或“S”型 ,在微導(dǎo)絲(X-Pedion 10 EV3公司,或Traxcess 14 Microvention公司)導(dǎo)引下超選入動(dòng)脈瘤瘤體的近1/3～1/2處。選用電解脫和水解脫兩種彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤。根據(jù)動(dòng)脈瘤的直徑,第1枚選擇3D彈簧圈成籃,其余彈簧圈由大到小逐一置入直至致密填塞。即刻行腦血管造影,動(dòng)脈瘤不顯影或造影劑瘤內(nèi)滯留為栓塞終止點(diǎn)。

在血管“重塑型技術(shù)”[1]理念的指導(dǎo)下,采用支架半釋放技術(shù)[2]治療寬頸動(dòng)脈瘤。先置入支架導(dǎo)管和支架(Enterprise強(qiáng)生公司,Solitaire AB EV3公司)備用,微導(dǎo)管超選動(dòng)脈瘤后,先填入1枚或數(shù)枚彈簧圈,緩慢釋放部分支架,然后逐漸填塞彈簧圈及逐步釋放支架,直至彈簧圈致密填塞瘤頸后完全釋放支架。本組中應(yīng)用單純彈簧圈栓塞者16例,支架輔助彈簧圈栓塞者4例。

1.3 圍術(shù)期處理

破裂的寬頸動(dòng)脈瘤擬支架置入者,術(shù)前給予300 mg氯吡格雷和300 mg阿司匹林口服或塞肛。術(shù)后給予低分子肝素鈣抗凝3 d,另外口服氯吡格雷75 mg/d,持續(xù)1個(gè)月;阿司匹林0.1～0.3 mg/d,長(zhǎng)期服用。術(shù)后根據(jù)蛛網(wǎng)膜下腔出血量,采用腰穿或腰大池持續(xù)引流術(shù)廓清腦脊液。腦室鑄型急性腦積水者,應(yīng)在盡快完成動(dòng)脈瘤栓塞治療后行腦室外引流術(shù)。

2 結(jié) 果

20例動(dòng)脈瘤患者均成功完成血管內(nèi)栓塞治療,其中16例窄頸動(dòng)脈瘤者給予可解脫彈簧圈栓塞,4例寬頸動(dòng)脈瘤者給予支架輔助彈簧圈技術(shù)栓塞。術(shù)后改良Raymond分級(jí)[3],即術(shù)后即刻造影結(jié)果顯示,完全栓塞(1級(jí))19例,瘤頸殘留(2級(jí))1例,部分栓塞(3級(jí))0例。無(wú)出血、血栓、腦積水和顱內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生。16例動(dòng)脈瘤隨訪(fǎng)3～12個(gè)月,其中采用DSA 10例,MRA 6例。無(wú)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)患者。改良Rankin評(píng)分(MRS)評(píng)價(jià)患者預(yù)后,0分10例,1分9例,2分1例。

3 討 論

目前診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的方法主要是頭顱CTA和DSA。CTA具有無(wú)創(chuàng)、迅速、便捷和經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn),且具有較高的特異性和靈敏度。DSA仍然是目前診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn),DSA具有分辨率、敏感性高的特點(diǎn),對(duì)于<2 mm的微小動(dòng)脈CTA的陽(yáng)性檢出率低,而3D-DSA提高動(dòng)脈瘤的檢出率[4]。作者認(rèn)為可采用CTA快速篩選出血?jiǎng)用}瘤,而陰性結(jié)果必須行DSA排除假陰性,3D-DSA可以提高動(dòng)脈瘤的檢出率。

動(dòng)脈瘤栓塞成功的首個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)是工作角度的正確選擇。工作角度用于顯示動(dòng)脈瘤瘤頸和載瘤動(dòng)脈的關(guān)系,測(cè)量動(dòng)脈瘤直徑和瘤頸寬度,幫助制定栓塞策略,判斷填塞過(guò)程中彈簧圈是否突入載瘤動(dòng)脈。瘤頸栓塞的程度與動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)呈負(fù)相關(guān)性,致密填塞動(dòng)脈瘤頸是減少動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。作者認(rèn)為在3D血管重建后,選擇動(dòng)脈瘤瘤頸在載瘤動(dòng)脈的切線(xiàn)位,不要把載瘤動(dòng)脈起始部當(dāng)作是動(dòng)脈瘤頸的一部分,特別是寬頸動(dòng)脈瘤有時(shí)判斷較困難。誤栓載瘤動(dòng)脈起始部,如后交通動(dòng)脈瘤和脈絡(luò)膜動(dòng)脈起始部,可能導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄或閉塞的不良后果[5-9]。其次要考慮DSA機(jī)臂是否能到達(dá)這一角度,有時(shí)需要多角度嘗試。

根據(jù)動(dòng)脈和載瘤動(dòng)脈的關(guān)系塑形微導(dǎo)管頭端,其目的是使微導(dǎo)管頭端便于超選,頭端位置穩(wěn)定,填塞時(shí)頭端上下輕微擺動(dòng)可減少微導(dǎo)管張力。后交通動(dòng)脈或脈絡(luò)膜前動(dòng)脈等側(cè)壁型動(dòng)脈瘤可塑形成單彎、雙彎或復(fù)雜型;前交通指向上方的動(dòng)脈瘤塑成S型。動(dòng)脈瘤瘤頸開(kāi)口正對(duì)A1的前交通動(dòng)脈瘤,幾乎不必塑形。蒸汽塑形時(shí),首先塑成需要的形狀,再增加塑形彎度,高溫定形,拔出塑形針后方可達(dá)到滿(mǎn)意形狀;也可直接選擇預(yù)成形的微導(dǎo)管(45度,90度和J型),長(zhǎng)時(shí)間使用頭端不易變形,更加穩(wěn)定。

側(cè)壁形動(dòng)脈瘤(如后交通動(dòng)脈瘤和脈絡(luò)膜動(dòng)脈瘤),作者采用“逆行法”超選,塑形的微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下越過(guò)動(dòng)脈瘤頸,回撤微導(dǎo)絲入微導(dǎo)管內(nèi),緩慢回撤微導(dǎo)管,微導(dǎo)管頭端自行彈入動(dòng)脈瘤內(nèi)。該方法的優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單、安全,減少微導(dǎo)絲和微導(dǎo)管對(duì)動(dòng)脈瘤壁的“沖擊”影響,減少動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于瘤頸口小,動(dòng)脈瘤和載瘤動(dòng)脈成角大的,采用上述方法超選困難的,需要微導(dǎo)絲導(dǎo)引微導(dǎo)管超選。

彈簧圈的選擇是動(dòng)脈瘤成功栓塞的另一關(guān)鍵點(diǎn)。第1枚盡量選擇3D圈用于成籃,圈的直徑等于或略大于瘤囊的直徑,且長(zhǎng)度盡量長(zhǎng)些,微導(dǎo)管的頭端此時(shí)撤至瘤頸口,彈簧圈盤(pán)曲呈球形,有利于瘤體“重塑形”,改善瘤-頸比,還可以防止彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈;另外成籃時(shí)需要有意識(shí)地增加瘤頸口處的袢,為最后致密填塞瘤頸做好準(zhǔn)備。對(duì)于微小型動(dòng)脈瘤也可以直接選擇二維彈簧圈填塞,也能達(dá)到致密填塞的效果。本研究中有1例直徑2 mm微小動(dòng)脈瘤患者,微導(dǎo)管到位后,選擇1枚2 mm×2 cm和1枚1.5 cm×2 cm的二維彈簧圈成功栓塞動(dòng)脈瘤。收尾圈選擇短小的彈簧圈,盡量致密填塞瘤頸,特別是瘤頸的流入道,以此改變動(dòng)脈瘤的血流動(dòng)力學(xué),促進(jìn)瘤內(nèi)血栓形成,減少動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。

本研究術(shù)后 3、6、12月行常規(guī)隨訪(fǎng),行 DSA或MRA檢查評(píng)估療效,近期療效滿(mǎn)意,遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步隨訪(fǎng)。本組資料動(dòng)脈瘤未有復(fù)發(fā),可能與動(dòng)脈瘤體積均較小,病例數(shù)較少有關(guān)。動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)率低,源于致密栓塞率高,這一良好的結(jié)果得益于理念的更新,材料的改進(jìn)和技術(shù)的進(jìn)步[5-10]。彈簧圈栓塞治療前循環(huán)動(dòng)脈瘤是一種安全、有效的方法,而提高動(dòng)脈瘤的致密栓塞率是防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素。

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