劉敬旺

（廣西玉林市骨科醫(yī)院，廣西 玉林 537000）

臨床經(jīng)驗(yàn)交流

髓芯減壓植骨術(shù)配合中藥外敷治療早期股骨頭壞死52例

劉敬旺

（廣西玉林市骨科醫(yī)院，廣西 玉林 537000）

目的：觀察髓芯減壓植骨術(shù)配合中藥外敷治療早期股骨頭壞死的療效。方法：52例給予髓芯減壓植骨術(shù)配合中藥外敷治療，進(jìn)行Harris評(píng)分和影像表現(xiàn)評(píng)估療效。結(jié)果：治療后Harris評(píng)分總體評(píng)估，臨床痊愈20例，有效26例，無(wú)效6例，總有效率88.5%。治療前后影像總體評(píng)估，穩(wěn)定44例，加重8例。結(jié)論：髓芯減壓植骨術(shù)配合中藥外敷治療早期股骨頭壞死療效良好，無(wú)明顯不良反應(yīng)。

早期股骨頭壞死；髓芯減壓植骨術(shù)；中藥外敷

我們用髓芯減壓植骨術(shù)配合中藥外敷治療早期股骨頭壞死52例，療效滿(mǎn)意，總結(jié)如下。

1 臨床資料

共52例（66髖），男28例、女24例，年齡30～48歲、平均（37±2.69）歲，病程4個(gè)月～3.5年，單髖38例、雙髖14例。根據(jù)Ficat診斷分期標(biāo)準(zhǔn)［1］，0期13髖，Ⅰ期37髖，Ⅱ期16髖。均經(jīng)DR片及MRI檢查確診。股骨頭有輕微囊性變，仍具有良好外型，均有不同程度的髖關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限。

2 治療方法

髓芯減壓植骨術(shù)：患者取仰臥位，臀部墊高15o～20o，在硬膜外麻醉下，常規(guī)消毒鋪巾。①髓芯減壓：在股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)作4cm切口，逐層分離至骨膜層，在移動(dòng)DR下確定進(jìn)針位置，3枚2.5mm克氏針經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子下方2～3cm處向股骨頭方向鉆入，鉆至壞死灶中心，選取位于壞死區(qū)中心的克氏針，沿導(dǎo)針將1個(gè)13mm的空心鉆鉆到軟骨下0.5cm處，退出鉆頭，用外徑16mm螺紋深1.5mm的配套攻絲小心攻出螺紋至軟骨下0.3～0.5cm處，術(shù)中不要穿透關(guān)節(jié)面，不要用錘敲打，要徹底清除死骨。②髓道植骨：于同側(cè)小腿外側(cè)順腓骨軸心線(xiàn)作縱行切口，逐層分離顯露腓骨，根據(jù)減壓隧道深度（股骨頭關(guān)節(jié)面軟骨下0.5cm處至股骨外側(cè)開(kāi)口處距離）截取，用骨銼去除取出的腓骨棒表層骨質(zhì)，銼至腓骨棒的直徑與減壓隧道的直徑基本大小相等，然后將腓骨棒沿減壓隧道植入股骨頸、頭部，如果腓骨棒直徑較大，不能植入時(shí)可適當(dāng)擴(kuò)大股骨皮質(zhì)開(kāi)口和減壓隧道，但應(yīng)注意不可過(guò)度擴(kuò)大，要保持在腓骨棒植入時(shí)要有適當(dāng)?shù)淖枇?，并用骨錘敲擊植入，使植入的腓骨棒在減壓隧道內(nèi)獲得固定，并透視下確保腓骨棒頂端到達(dá)股骨頭關(guān)節(jié)軟骨下0.5cm左右，縫合切口。術(shù)后囑患者在床上活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，8～12周方可扶拐不負(fù)重行走，6～12個(gè)月棄拐負(fù)重行走。

中藥治療：藥用黃芪60g，當(dāng)歸60g，兒茶30g，土鱉蟲(chóng)60g，沒(méi)藥30g，乳香30g，骨碎補(bǔ)30g，續(xù)斷30g，橡皮30g，合歡皮30g，威靈仙15g，白芷30g，白及30g，延胡索30g，草烏15g，川烏15g，大黃60g，獨(dú)活30g，防風(fēng)30g，川椒30g。研細(xì)末，混合均勻，用溫開(kāi)水調(diào)勻后裝入布袋內(nèi)，放入蒸鍋內(nèi)熏蒸1h，倒入少許白酒，拿出來(lái)保持溫度40℃～50℃左右，術(shù)后3天外敷患髖內(nèi)側(cè)，注意不要污染切口，1日2次，每次40min。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

Harris評(píng)分表評(píng)估：臨床痊愈為得分90分以上，有效為70～89分，無(wú)效為70分以下。

影像表現(xiàn)評(píng)估：穩(wěn)定為治療前后線(xiàn)表現(xiàn)大致相同，處于穩(wěn)定狀態(tài)，壞死區(qū)囊變區(qū)骨密度改善，硬化帶模糊，ARCO分期由Ⅱ期轉(zhuǎn)化為Ⅰ期，或由Ⅱ期的C轉(zhuǎn)化為B或者A。加重為出現(xiàn)股骨頭塌陷、關(guān)節(jié)增生等骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，病情加重出現(xiàn)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度差等。

數(shù)據(jù)采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

4 治療結(jié)果

治療1年后根據(jù)Harris評(píng)分和治療前后影像總體評(píng)估統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

治療后Harris評(píng)分總體評(píng)估：臨床痊愈20例，有效26例，無(wú)效6例，總有效率88.5%。

治療前后影像總體評(píng)估：穩(wěn)定44例（84.6%），加重8例（15.4%）。

5 討 論

早期股骨頭壞死治療關(guān)鍵在于早期診斷和早期治療，以最大限度保留患者自身股骨頭，避免或延緩病情進(jìn)展、股骨頭塌陷，如病情進(jìn)展出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎不得不接受髖關(guān)節(jié)置換治療。目前常采用的治療方法包括股骨頭髓芯鉆孔減壓（大直徑單通道、小直徑多通道）結(jié)合或不結(jié)合骨移植，鉭棒植入，吻合和不吻合血管結(jié)構(gòu)骨移植。各種治療方法臨床治療效果不一，總體經(jīng)中期治療成功率為60%～80%［3-6］。髓芯減壓術(shù)為最常用而且較有效的治療方法［7，8］，可打開(kāi)股骨頭髓腔的封閉狀態(tài)，減輕股骨頭內(nèi)高壓環(huán)境，使股骨頭內(nèi)血液循環(huán)得到改善，有利于骨的再生和血管的重建。同時(shí)，減壓髓道植骨，植入自體游離腓骨棒，移植的腓骨具有一定的力學(xué)支撐作用。腓骨直徑16～19mm，對(duì)股骨頭軟骨下骨提供有效的力學(xué)支撐作用和促進(jìn)骨形成，避免股骨頭塌陷［9］，吻合或不吻合血管腓骨移植治療早期股骨頭壞死臨床效果相近［10］。最關(guān)鍵的是腓骨應(yīng)植入到股骨頭外上方負(fù)重區(qū)距軟骨下骨0.5～1.0cm范圍內(nèi)，才能提供有效地支撐作用。

目前認(rèn)為，無(wú)論何種原因?qū)е碌墓晒穷^壞死，其發(fā)病機(jī)制的終點(diǎn)均是股骨頭局部缺血導(dǎo)致骨質(zhì)壞死。腎精虧虛，髓海不足，復(fù)受邪痹經(jīng)絡(luò)，瘀血內(nèi)阻是本病的病機(jī)關(guān)鍵?；钛?，祛邪通絡(luò)，益腎壯骨為基本治則。中藥熏藥具有通脈化瘀、活血鎮(zhèn)痛、營(yíng)養(yǎng)股骨、生髓長(zhǎng)骨的功效，又能加快新陳代謝、增強(qiáng)機(jī)體免疫能力，故療效較好。

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