張利朝，趙永斌，胡衛(wèi)列

(南方醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院，廣州510010)

腎上腺供血動脈豐富，腎上腺動脈進入腎上腺后，血管扭曲，粗細分界清楚;腎上腺的毛細血管網(wǎng)呈網(wǎng)格狀，血管內(nèi)皮有利于癌細胞附著。有學(xué)者［1］在1 000例惡性腫瘤死者的尸檢中發(fā)現(xiàn)，腎上腺轉(zhuǎn)移高達27%。原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移至腎上腺以肺癌最多，其次是乳腺癌、腎癌、肝癌等。2000年1月～2011年12月，我院共收治腎上腺轉(zhuǎn)移癌患者12例?，F(xiàn)對其臨床資料進行分析，以總結(jié)其診斷、治療的方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 腎上腺轉(zhuǎn)移癌12例，男9例，女3例;年齡34～66歲，平均45.6歲;單側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移癌10例(其中左側(cè)7例、右側(cè)3例)，雙側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移癌2例;原發(fā)腫瘤為肺癌4例，乳腺癌、肝癌各2例，腎癌、胃癌、胰腺癌、直腸癌各1例。其中2例確診原發(fā)病的同時發(fā)現(xiàn)腎上腺轉(zhuǎn)移，其余為治療原發(fā)癌后0.5～4 a(平均21個月)發(fā)現(xiàn)腎上腺轉(zhuǎn)移。就診時主訴腹脹、腰背部疼痛4例，原發(fā)癌術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)腎上腺腫瘤6例，術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)腎上腺轉(zhuǎn)移2例。本組均無腎上腺皮質(zhì)或髓質(zhì)功能異常表現(xiàn)，24 h尿香草基苦杏仁酸(VMA)均在正常范圍內(nèi)。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 術(shù)前B超檢查提示，腎上腺區(qū)實質(zhì)性弱回聲腫物，呈類圓形或分葉狀，連緣欠清晰，大小2.0 cm ×2.0 cm ×2.5 cm ～15.0 cm ×13.0 cm×10.0 cm;術(shù)前CT檢查，腫瘤形態(tài)、大小與B超相似，密度不均勻，邊緣不光整;均行增強掃描，其中11例有增強效應(yīng)，靜脈期持續(xù)強化。

1.2.2 治療方法 本組原發(fā)腫瘤均經(jīng)手術(shù)切除，并經(jīng)病理檢查證實。12例轉(zhuǎn)移癌中，8例行腎上腺及腫瘤切除術(shù)，其中1例行雙側(cè)腎上腺及腫瘤切除術(shù);術(shù)中見腫瘤大小 2.5 cm ×2.0 cm ×2.0 cm ～12.0 cm×10.5 cm×10.0 cm，腫瘤完整切除，術(shù)后病理檢查結(jié)果與原發(fā)癌一致。4例因腫瘤與周圍重要器官關(guān)系密切，術(shù)前判斷無法完整切除，腫瘤大小3.3 cm ×3.0 cm ×2.5 cm ～15.0 cm ×13.0 cm ×10.0 cm，行CT定位下穿刺活檢，病理證實與原發(fā)癌一致;其中，3例行介入栓塞并向瘤內(nèi)注入化療藥物治療，另1例雙側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移癌行雙側(cè)γ刀放射治療。

2 結(jié)果

術(shù)前B超診斷為腎上腺轉(zhuǎn)移癌10例、腎上腺腺瘤1例、腎上腺增生1例，診斷正確率83.3%;術(shù)前CT檢查診斷為腎上腺轉(zhuǎn)移癌11例、腎上腺神經(jīng)節(jié)細胞瘤1例，診斷正確率91.7%。8例行腎上腺及腫瘤切除術(shù)，術(shù)后生存0.5～11 a，平均33.2個月;3例行介入栓塞治療，生存6～9個月，平均7.3個月;1例行γ刀放射治療，生存6.5個月。

3 討論

腎上腺轉(zhuǎn)移癌多見于中老年人，男性遠多于女性(3∶1)，病變累及雙側(cè)占40%、左側(cè)占40%、右側(cè)占20%［2］。本研究中患者平均年齡45.6歲，男女比亦為3∶1，與報道相似;但單側(cè)病變較多(占83.3%)，左側(cè)占58.3%，與報道相差較大，可能因樣本數(shù)較小所致。腎上腺轉(zhuǎn)移腫瘤臨床表現(xiàn)的突出特點是幾乎無腎上腺皮質(zhì)、髓質(zhì)功能異常表現(xiàn)，當腫瘤浸潤破壞腎上腺皮質(zhì)90%以上時，可表現(xiàn)出皮質(zhì)功能不全，但極少見;局部體征不明顯，部分有腰部不適。腎上腺轉(zhuǎn)移腫瘤這一特點，使其不能被早期發(fā)現(xiàn)［3］。本組均無腎上腺皮質(zhì)、髓質(zhì)功能異常表現(xiàn)，僅4例主訴腹脹、腰背部疼痛。

B超、CT、MRI和PET-CT對腎上腺轉(zhuǎn)移癌均有較高的診斷價值，但首選CT。因CT與B超診斷正確率均較高，但CT可為手術(shù)提供詳細、準確的影像學(xué)信息;MRI、PET-CT比CT價格貴，而診斷正確率和影像學(xué)價值與CT相似。腎上腺轉(zhuǎn)移癌CT檢查表現(xiàn)為密度不均勻，邊緣不光整，呈分葉狀、毛刺狀及不規(guī)則形，雙側(cè)腎上腺腫瘤應(yīng)高度懷疑腎上腺轉(zhuǎn)移癌可能;腎上腺轉(zhuǎn)移癌多呈進行性延遲強化，多數(shù)腫瘤動脈期明顯強化，門靜脈期持續(xù)強化;腫瘤實質(zhì)部分平掃CT值平均為32.8 HU，動脈期CT值平均為45.9 HU，門靜脈期 CT 值平均為 72.5 HU［4］。

早期較小的腎上腺轉(zhuǎn)移癌應(yīng)注意與腎上腺皮質(zhì)腺瘤相鑒別，以免誤診，錯過治療的最佳時機。腎上腺轉(zhuǎn)移癌細胞內(nèi)極少含有脂質(zhì)，密度較高［5］，平掃和強化密度多＞20 HU;皮質(zhì)腺瘤內(nèi)可含有脂質(zhì)，密度較低，平掃和強化時CT值可＜20 HU。增強及延遲掃描有助于腺瘤與轉(zhuǎn)移癌的鑒別，皮質(zhì)腺瘤常表現(xiàn)為早期均勻明顯或中度強化，在延時5 min內(nèi)腫瘤內(nèi)對比劑迅速廓清，CT值下降50%以上，呈快升快降或緩升快降型;而轉(zhuǎn)移癌則表現(xiàn)為早期輕度或中度強化，靜脈期高于動脈期，增強峰值多在2 min以后，有的甚至在5～10 min時出現(xiàn)，在延時5 min內(nèi)腫瘤內(nèi)對比劑廓清緩慢，CT值下降不足50%［6］，呈快升緩降或緩升緩降型，CT值不超過100 HU。轉(zhuǎn)移癌即使瘤體較小轉(zhuǎn)移癌側(cè)亦未見相對正常的腎上腺(可不規(guī)則腫大)，這與轉(zhuǎn)移癌發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)，早期即浸潤腺體的髓質(zhì)有關(guān);而皮質(zhì)腺瘤病變在皮質(zhì)，主要是瘤體壓迫周圍正常腎上腺組織，因此皮質(zhì)腺瘤41.7%瘤灶同側(cè)可見相對正常的腎上腺，此為鑒別腎上腺腺瘤與轉(zhuǎn)移癌的可靠征象。鑒別診斷困難時，可考慮行CT引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)明確診斷。

腎上腺轉(zhuǎn)移癌的藥物治療文獻報道極少，主要是針對原發(fā)腫瘤的化學(xué)治療，效果不肯定。多數(shù)學(xué)者主張有條件手術(shù)切除時，腎上腺轉(zhuǎn)移癌仍以外科治療效果為好，5 年生存率達25% ～40%［7］。Ochiai等［8］手術(shù)切除轉(zhuǎn)移癌聯(lián)合放、化療輔助治療14例，單純放、化療7例，結(jié)果前者生存期中位數(shù)(28.7個月)明顯長于后者(9.3個月)。我們認為，手術(shù)治療應(yīng)掌握好適應(yīng)證，包括原發(fā)癌得到完全控制、轉(zhuǎn)移癌屬單一部位及患者一般狀況較好能耐受手術(shù)等。Bagwan等［9］認為，對雙側(cè)腎上腺同時發(fā)生轉(zhuǎn)移癌者，可行一側(cè)全切除，另一側(cè)作腎上腺部分切除，達到保留腎上腺生理功能的作用。對于不適合手術(shù)治療者，包括腫瘤較大、與周圍組織粘連明顯、患者一般情況不能耐受開放手術(shù)等，可選擇介入栓塞腎上腺轉(zhuǎn)移癌的供應(yīng)血管，并向瘤體內(nèi)注入化療藥物。姚紅響等［10］對54例腎上腺轉(zhuǎn)移癌患者行動脈插管灌注及栓塞治療，其中1例未找到腎上腺供血動脈，技術(shù)成功率為98.1%，栓塞后臨床癥狀改善率100%;術(shù)后3個月75.4%的患者瘤灶內(nèi)碘油仍沉積良好，并發(fā)癥發(fā)生率為1.88%。局部消融臨床以CT或B超引導(dǎo)下注射乙醇等藥物報道較多。邵成偉等［11］報道，對于直徑≤3 cm的腫瘤有效率可達80%;Wood等［12］報道用經(jīng)皮B超引導(dǎo)射頻治療腎上腺轉(zhuǎn)移癌，有效率高達78%。對于不能耐受手術(shù)或放、化療者，局部消融可作為一種治療選擇。普通放療因定位及不良反應(yīng)較多，以往報道較少;隨著放療技術(shù)的進步，腎上腺轉(zhuǎn)移癌的放療也引起人們的重視。錢偉等［13］對20例腎上腺轉(zhuǎn)移癌病患者用伽瑪?shù)哆M行適形放療，88.9%轉(zhuǎn)移癌有不同程度縮小，77.8%患者腰痛癥狀逐步減輕。因此，伽瑪?shù)吨委熌I上腺轉(zhuǎn)移癌是比較安全有效的姑息治療，無嚴重并發(fā)癥。本組行腎上腺及腫瘤切除術(shù)者術(shù)后生存期高于介入栓塞及放射治療者，因此對腎上腺轉(zhuǎn)移癌應(yīng)盡量行手術(shù)治療。

［1］祝捷，唐孝達，朱江.腎上腺偶發(fā)瘤的臨床探討［J］.臨床泌尿外科雜志，2002，17(12):669-671.

［2］陳興發(fā)，南勛義，黨建功，等.腎上腺轉(zhuǎn)移癌臨床分析［J］.西安醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2000，21(3):274-276.

［3］廖洪，盧一平.腎上腺轉(zhuǎn)移腫瘤的診療現(xiàn)狀［J］.四川腫瘤防治，2004，17(2):125-126.

［4］Benitah N，Yeh BM，Qayyum A，et al.Minor morphologic abnormalities of adrenal glandsat CT:prognostic importance in patients with lung cancer［J］.Radiology，2005，235(2):517-522.

［5］Caoili EM，Korobkin M，F(xiàn)rancis IR，et al.Adrenal masses:characterization with combined unenhancedandde layed enhanced CT［J］.Radiology，2002，222(3):629.

［6］王東，熊明輝，喻敏，等.腎上腺腺瘤與轉(zhuǎn)移癌的CT鑒別診斷［J］.中華放射學(xué)雜志，1998，6(22):402.

［7］劉定益，楊踐，張翀宇，等.腎上腺惡性腫瘤［J］.中華泌尿外科雜志，2003，24(9):594-597.

［8］Ochiai T，Komiyama S，Ikoma H，et al.A case report of metastatic neuroendocrine carcinoma of the right adrenal gland successfully treated with chemotherapy and surgery［J］.Int J Clin Oncol，2010，15(4):423-427.

［9］Bagwan IN，Cook G，Mudan S，et al.Unusual presentation of me tastatic adenocarcinoma［J］.World JSurg Oncol，2007，18(5):116-119.

［10］姚紅響，陳根生.腎上腺轉(zhuǎn)移癌介入化療栓塞的探討［J］.介入放射學(xué)雜志，2005，14(2):139-141.

［11］邵成偉，田建明，左長京，等.CT引導(dǎo)下乙醇消融術(shù)治療肝轉(zhuǎn)移癌［J］.介入放射學(xué)雜志，2007，16(3):171-173.

［12］Wood BJ，Abraham J，Hvizda JL，et al.Radiofrequency ablation of adrenal tumors and adrenocortical carcinoma metastases［J］.Cancer，2003，97(3):554-560.

［13］錢偉，黃潤生.腎上腺轉(zhuǎn)移癌的伽瑪?shù)吨委煟跩］.臨床軍醫(yī)雜志，2006，34(6):710-712.