早期結(jié)腸灌洗對永久性結(jié)腸造口患者生活質(zhì)量影響的研究

張莉萍 楊寧琍 戴曉冬

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科，江蘇 南京210029）

低位直腸癌患者行mile’s手術(shù)，因永久性腸造口，在生理心理上產(chǎn)生巨大改變，造口處不規(guī)則的排便、排氣改變了患者的生活方式。同時，造口的存在改變了患者對自身形象的評價，情緒低落，自卑避世。而結(jié)腸灌洗（colostomy irrigation）能夠幫助造口患者實現(xiàn)控制大便，管理人工肛門的目的，從而幫助患者重塑自我形象，改善生活質(zhì)量。對于結(jié)腸灌洗開始的時間，國內(nèi)外暫無定論[1]。我中心嘗試在結(jié)腸永久造口患者腸道功能恢復(fù)后（術(shù)后3～5d）開始行早期結(jié)腸灌洗，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年6月～2012年7月在我中心因直腸癌行mile’s手術(shù)的患者共98例，根據(jù)術(shù)中情況及術(shù)后病理，腫瘤分期均在Dukes C期以內(nèi)，均無結(jié)腸殘留腫瘤、腸道炎性疾病、造口并發(fā)癥等禁忌癥，有嚴(yán)重的心臟疾患的患者也被排除在外。將98例患者分為早期結(jié)腸灌洗組和自然排便組。早期結(jié)腸灌洗組50例，其中男23例，女27例，平均年齡54.17歲，自然排便組48例，其中，男26例，女22例，平均年齡56.75歲。兩組在性別、婚姻、受教育程度及收入水平等比較差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 早期結(jié)腸灌洗組 一旦患者結(jié)腸蠕動功能恢復(fù)，全身情況好轉(zhuǎn)，即盡早進(jìn)行結(jié)腸灌洗，均在術(shù)后3～5d進(jìn)行。灌洗器材為康樂保灌洗系統(tǒng)。灌洗液使用37～41℃的溫開水。病人取半坐臥位。灌洗的量根據(jù)病情耐受情況取500～1 000ml，灌洗液滴入結(jié)腸的速度大約在50ml／min，灌洗時間控制在1h。糞便排盡后清洗腸造口周圍皮膚，造口處可先覆蓋造口袋，排便規(guī)律后可僅覆蓋一塊干凈小紗布即可。灌洗前做詳細(xì)講解，灌洗過程中多鼓勵患者，并教會患者自行灌洗[2]。

1.2.2 自然排便組 患者腸蠕動恢復(fù)后采取自然排便法，造口處常規(guī)粘貼造口袋，根據(jù)造口袋底盤敷料吸收的飽和度更換造口袋。教會患者學(xué)會觀察造口黏膜及周圍皮膚情況和更換造口袋。

1.3 評價方法 在患者術(shù)后一個月時采用EORTC QLQ-C30問卷對患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評估和分析[3]。主要包括身體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會功能及總體健康狀況／生活質(zhì)量六項功能分類。它們按同樣的方法分別獨立計分，通過線性變換后，使所有單項的得分在0～100變動，得分高就代表高的功能水平。而量表中的多指標(biāo)及單一指標(biāo)癥狀項目也分別獨立計分，同樣經(jīng)線性變換成0～100的評分，得分高則代表較嚴(yán)重的癥狀或問題。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0分析統(tǒng)計，其中定性資料使用卡方檢驗，定量資料使用t檢驗或秩和檢驗。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 早期結(jié)腸灌洗組中，有3例患者結(jié)腸灌洗早期出現(xiàn)腹痛，2例經(jīng)減少灌洗液至500ml，并減緩灌洗液滴入速度后緩解，堅持結(jié)腸灌洗至出院，有1例患者選擇放棄結(jié)腸灌洗而采用自然排便法，排除出本研究。該組所有患者均未出現(xiàn)結(jié)腸穿孔、嚴(yán)重腹痛、腹瀉等并發(fā)癥。術(shù)后兩周出院時有42例患者實現(xiàn)了24h排便一次的習(xí)慣（42／49，85.71%），出院時造口處僅需覆蓋紗布即可。

2.2 早期結(jié)腸灌洗組的患者在術(shù)后一個月的調(diào)查顯示，總的生活質(zhì)量和滿意程度要高于自然排便組（P＝0.017）。同時在社會功能、情緒功能及角色功能上得分同樣明顯高于自然排便組。在癥狀領(lǐng)域，自然排便組患者較早期結(jié)腸灌洗組可能更疲勞（P＝0.049）和睡眠欠佳（P＝0.036），這可能是由于對照組患者對造口袋內(nèi)氣體和糞便可能的側(cè)漏擔(dān)憂，以至于需經(jīng)常檢查造口袋有關(guān)。兩組在其他癥狀領(lǐng)域得分未顯示有明顯差異。

3 討論

隨著人們生活水平提高，健康觀念的變化，越來越多的造口患者注重改善生活質(zhì)量。行結(jié)腸永久造口的患者，造口處不自主排便排氣，盡管造口產(chǎn)品不斷更新，在一定程度上減少這種尷尬，但是造口周圍的皮膚刺激性炎癥和造口袋周圍糞便不規(guī)律的漏出仍時有發(fā)生。當(dāng)排氣后造口袋膨隆，即使隔著衣物仍能被看到，種種無奈使得患者在參加正常社交活動時充滿擔(dān)心，自身形象評價降低，甚至有意回避社會活動，影響了工作和生活。結(jié)腸灌洗能夠幫助造口患者重新建立有規(guī)律的排便習(xí)慣，能減少排便次數(shù)和減輕人工肛門的異味，在兩次灌洗之間，造口處蓋一小紗布即可，這就為患者參加社交和娛樂活動創(chuàng)造了條件[4-5]。

在結(jié)腸灌洗開始時間上，一直存在爭議。有人認(rèn)為在術(shù)后3～6個月開始比較合適，一方面是這時候放化療可能已經(jīng)結(jié)束，患者生理上已經(jīng)恢復(fù)；另一方面，從精神上也開始接受了結(jié)腸造口的現(xiàn)實。根據(jù)我們的經(jīng)驗，放化療結(jié)束后開展結(jié)腸灌洗，患者的依從性往往較早期灌洗的患者差。正如患者逐漸適應(yīng)了身患癌癥這一現(xiàn)實一樣，患者經(jīng)過3～6個月的放化療，同樣逐漸適應(yīng)和習(xí)慣了造口上貼覆造口袋這一事實，加上覺得重新學(xué)習(xí)結(jié)腸灌洗很麻煩，因而并不愿意進(jìn)行結(jié)腸灌洗或不愿意堅持。

同時，根據(jù)快速康復(fù)外科理念，早期結(jié)腸灌洗使患者減輕痛苦、更早的從結(jié)腸灌洗中受益。本研究中，早期結(jié)腸灌洗并未造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。3例患者出現(xiàn)了腹痛，經(jīng)過調(diào)整輸入灌洗液的量和速度得到了控制，提示灌洗液的量也因人而異，必須在患者的實踐中不斷摸索調(diào)整。另有3例患者訴結(jié)腸灌洗后胃腸脹氣及排氣增多，調(diào)查詢問后發(fā)現(xiàn)，與其飲食習(xí)慣有關(guān)，因此對于結(jié)腸造口的患者同時要注意飲食護(hù)理，避免過多攝入產(chǎn)氣類食物[6]。這些都說明早期結(jié)腸灌洗是安全的。

我們的研究顯示，早期結(jié)腸灌洗組患者在情緒功能、角色功能以及社會功能方面得分均明顯高于自然排便組，這可能與結(jié)腸灌洗控制排便，間歇期造口處無排泄物，造口比較隱蔽，從而為患者從事正常工作和社會交往提供了時間窗和保障?；颊吣芨?、更好的重塑自我形象，回歸社會。本研究還發(fā)現(xiàn)，女性患者更容易接受進(jìn)行結(jié)腸灌洗，尤其是早期結(jié)腸灌洗?；颊咴炜谥車つw皮炎的發(fā)生率也有所降低，這與既往的報道一致[7]。

綜上所述，早期結(jié)腸灌洗是安全有效的，提倡在永久性結(jié)腸造口患者中開展。希望更多的中心發(fā)表有力的大樣本的研究證據(jù)，獲得更多關(guān)于早期結(jié)腸灌洗的信息[8]，以加強護(hù)理人員和患者的教育，從而讓更多腸造口患者從中獲益。

參 考 文 獻(xiàn)

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