張友莉，梁 英，周聊生

(1山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，濟(jì)南250001;2山東省千佛山醫(yī)院)

肥厚型心肌病(HCM)屬常染色體顯性遺傳疾病，其最顯著臨床特點(diǎn)是在無(wú)明確可致心肌肥厚的因素下，心肌不對(duì)稱(chēng)性肥厚，并以室間隔受累為主。冠狀動(dòng)脈肌橋(MB)為冠狀動(dòng)脈發(fā)育的一種解剖變異。正常情況下，冠狀動(dòng)脈及其分支走行于心外膜表面的脂肪組織中，若冠狀動(dòng)脈的某一段穿行于心肌纖維中，則這段被心肌纖維覆蓋的血管稱(chēng)為壁冠狀動(dòng)脈，而覆蓋于該段冠狀動(dòng)脈表面的心肌纖維束稱(chēng)為MB。據(jù)報(bào)道，HCM患者并發(fā) MB的概率為30% ～50%［1］，以前降支中段及遠(yuǎn)段多見(jiàn)。目前關(guān)于HCM合并MB的報(bào)道較少，本文結(jié)合文獻(xiàn)就其診斷及治療進(jìn)展綜述如下。

1 病因

1988年首次報(bào)道HCM與心肌收縮蛋白基因突變有關(guān)，2002年將其定義為遺傳性(基因突變)疾病。研究發(fā)現(xiàn)，50% ～85%HCM發(fā)病與心肌肌節(jié)蛋白基因突變有關(guān)，并發(fā)現(xiàn)至少15個(gè)基因、超過(guò)400個(gè)位點(diǎn)變異與HCM有關(guān)，多為單個(gè)位點(diǎn)錯(cuò)義突變。MB是一種先天性冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)變異，可能與胚胎時(shí)期血管發(fā)育位置異常有關(guān)。有研究認(rèn)為，后天某些因素可能參與其形成，尤其是心臟移植和HCM患者。

研究發(fā)現(xiàn)，HCM的疾病過(guò)程可能對(duì)冠狀動(dòng)脈循環(huán)發(fā)育產(chǎn)生重要影響。在胚胎心臟上皮細(xì)胞向間充質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)化過(guò)程中，多能心外膜衍生細(xì)胞(EPDCs)向心肌廣泛移行，并分化為不同的細(xì)胞類(lèi)型，包括發(fā)育成脈管系統(tǒng)的平滑肌細(xì)胞和外膜成纖維細(xì)胞。同時(shí)心臟已經(jīng)開(kāi)始收縮，HCM的突變已在心肌中表達(dá)。由動(dòng)力傳導(dǎo)的假想推斷，異常收縮狀態(tài)可能影響EPDC基因表達(dá)，最后影響冠狀動(dòng)脈血管的發(fā)育及其與心肌的空間關(guān)系［2］。這種假想可能解釋在任何年齡(包括嬰兒期HCM)患者中MB的高發(fā)病率和微血管重構(gòu)［3，4］。

2 臨床表現(xiàn)

HCM合并MB的臨床表現(xiàn)多樣，輕者可無(wú)明顯癥狀，而嚴(yán)重者可發(fā)生心臟性猝死，且年輕患者猝死的發(fā)生率更高。因此，在兒童時(shí)期盡早發(fā)現(xiàn)該病有重要意義。HCM合并MB患者最常見(jiàn)的癥狀是呼吸困難，發(fā)生率約為90%;其次為心絞痛，發(fā)生率約為75%;心悸、疲倦、暈厥前期、暈厥也十分常見(jiàn)。夜間陣發(fā)性呼吸困難、顯著的充血性心力衰竭、眩暈等相對(duì)少見(jiàn)。

3 診斷

HCM合并MB的診斷主要依據(jù)心電圖、核素心肌顯像、冠狀動(dòng)脈造影+左室造影。心臟超聲、心臟MRI在HCM的診斷中具有重要意義，而冠狀動(dòng)脈CT對(duì)MB的診斷也有幫助。①HCM合并MB患者常有心電圖異常。最常見(jiàn)的異常是ST段和T波改變。左室高電壓也是較常見(jiàn)的心電圖表現(xiàn)。此外，還可見(jiàn)到各種類(lèi)型的心律失常。②核素心肌顯像可識(shí)別HCM患者存在的微血管水平的心肌缺血，特別是運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷時(shí)所顯示的可逆性心肌缺血的準(zhǔn)確性更高。③冠狀動(dòng)脈造影+左室造影可明確診斷HCM合并MB患者。MB表現(xiàn)為至少在一個(gè)投照體位上冠狀動(dòng)脈呈典型的一過(guò)性收縮期狹窄，而舒張期管徑正常，這種現(xiàn)象稱(chēng)為“擠奶效應(yīng)”。左室造影可顯示心室肥厚，合并梗阻的患者左室造影常見(jiàn)心腔呈“芭蕾舞腳”樣改變，心尖受累患者可出現(xiàn)類(lèi)似紙牌中黑桃的構(gòu)型，造影的同時(shí)還可測(cè)量左室流出道的壓力階差，進(jìn)行應(yīng)激或藥物試驗(yàn)測(cè)量可激發(fā)的流出道壓力階差。④超聲心動(dòng)圖是診斷HCM最主要的方法，具有較高的敏感性和特異性。通過(guò)超聲檢查可以了解心肌肥厚的部位及程度、各心腔的大小、評(píng)價(jià)HCM患者的心功能。通過(guò)超聲連續(xù)多普勒可以定量評(píng)價(jià)左室流出道壓力階差，以判斷是否存在梗阻。通過(guò)M超可發(fā)現(xiàn)二尖瓣收縮期前向運(yùn)動(dòng)。梗阻性HCM典型的左室流出道連續(xù)多普勒信號(hào)呈“匕首樣”晚峰形。但超聲心動(dòng)圖對(duì)MB的診斷價(jià)值有限［5］。⑤心臟MRI是評(píng)價(jià)心肌厚度最敏感、可靠的無(wú)創(chuàng)檢查方法，其軟組織分辨率高，能準(zhǔn)確顯示心室各個(gè)節(jié)段的室壁厚度，對(duì)超聲透聲質(zhì)量差、難以準(zhǔn)確測(cè)量室壁厚度的患者，特別是心尖HCM患者有更高的敏感性和準(zhǔn)確性。⑥冠狀動(dòng)脈CT在HCM患者的診斷中無(wú)重要價(jià)值，但多層螺旋CT，特別是64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像對(duì)診斷肌橋—壁冠狀動(dòng)脈有較大意義。HCM合并MB的診斷需根據(jù)患者的癥狀、病史、心電圖、心臟超聲、核素心肌顯像、心臟MRI及冠狀動(dòng)脈造影+左室造影來(lái)明確，同時(shí)還可了解心肌肥厚的部位、程度、是否合并左室流出道梗阻、流出道的壓力階差、肌橋的部位、收縮期壓迫程度等，為下一步的治療提供依據(jù)。

4 治療

HCM合并MB患者的治療主要是緩解癥狀、防止并發(fā)癥和減少死亡風(fēng)險(xiǎn)等，主要包括藥物治療、介入治療、手術(shù)治療等。HCM患者有指征時(shí)還可行起搏器植入術(shù)和ICD植入術(shù)。①β-受體阻滯劑和非二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑均可通過(guò)減慢心率，抑制心肌收縮力來(lái)減少心肌氧耗，減輕收縮期壓迫，提高冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備，防止勞力性的流出道梗阻加重，從而減輕心絞痛、呼吸困難及先兆暈厥等癥狀。②對(duì)藥物治療效果不佳，合并流出道梗阻及較高流出道壓力階差的患者可行介入或外科手術(shù)治療。a.介入治療:介入治療是將導(dǎo)管選擇性插入室間隔動(dòng)脈，并向其中注入乙醇，使部分室間隔梗死，從而減少流出道壓力階差和二尖瓣反流的程度，改善心室舒張功能，減輕心肌肥厚，緩解臨床癥狀。其治療效果文獻(xiàn)報(bào)道并不一致，但經(jīng)手術(shù)治療患者的運(yùn)動(dòng)能力參數(shù)更佳［6，7］。介入治療的并發(fā)癥包括高度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯、非治療性心肌梗死等。使用心肌聲學(xué)造影超聲心動(dòng)圖顯像可以提高操作的成功率，減少術(shù)后植入永久性起搏器的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)MB的介入治療，單純經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)毫無(wú)意義，MB內(nèi)冠狀動(dòng)脈狹窄程度明顯者，可采用冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)。有資料證明，冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)的臨床癥狀改善明顯，近期療效滿(mǎn)意，但遠(yuǎn)期發(fā)生支架內(nèi)再狹窄率較高，且對(duì)多發(fā)MB所致心絞痛的緩解效果不佳。b.外科手術(shù):已有多種用于減輕流出道壓力階差的手術(shù)方法，如心肌切開(kāi)—部分心肌切除術(shù)、左室流出道疏通術(shù)，最廣為采用的術(shù)式是經(jīng)主動(dòng)脈徑路切開(kāi)并切除大約5 g肥厚的室間隔。合并MB患者可同時(shí)行MB松解術(shù)或旁路移植術(shù)，但手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)增加。③植入雙腔DDD起搏器對(duì)某些具有流出道壓力階差且癥狀嚴(yán)重的HCM(尤其是老年)患者可能有效，然而其長(zhǎng)期效果目前尚不明了。對(duì)無(wú)靜息流出道壓力階差的患者其獲益更模棱兩可，對(duì)這類(lèi)患者目前不推薦安置DDD起搏治療。對(duì)高危患者或心臟驟停的幸存者，應(yīng)考慮安置埋藏式心臟復(fù)律除顫器。

5 預(yù)后

HCM合并MB患者的一般預(yù)后良好。兒童HCM患者若同時(shí)存在MB，則5年生存率較低，約67%［8］。Sorajja 等［9］隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，成人 HCM 合并 MB患者并不增加其猝死及其他心臟性死亡的發(fā)生率。

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［9］Sorajja P，Ommen SR，Nishimura RA，et al.Myocardial bridgingin adult patients with hypertrophic cardiomyopathy［J］.JAm Coll Cardiol，2003，42(5):735-1097.