膽腸Roux－en－Y吻合抗返流術(shù)式改進的實驗研究＊

膽腸內(nèi)引流術(shù)臨床應(yīng)用廣泛，目前最常用的術(shù)式是Roux－en－Y膽腸吻合術(shù)，但術(shù)后膽腸之間失去了正常的括約肌功能，容易出現(xiàn)返流性膽管炎。為此，我們建立了近似于膽腸吻合術(shù)的實驗動物模型，在空腸吻合口處設(shè)計了一簡單的“舌形”腸瓣，以觀察其抗返流作用，現(xiàn)報道如下。

材料與方法

1 材 料 選取同齡成年體重約50kg本地白豬20只，隨機分為實驗組和對照組各10只。

2 方 法 對照組行近似于傳統(tǒng)單純Roux－en－Y膽腸吻合術(shù)：行Y型空腸吻合，將Y型長臂（60cm）殘端固定于肝門處，但不打斷膽總管行膽腸吻合術(shù)，以簡化操作及方便收集返流液。實驗組加間置舌形空腸瓣成形抗返流術(shù)。舌形空腸瓣成形操作如下：Y型短臂輸入段空腸斷端吻合前做半圓型修剪（半圓直徑為腸管橫徑），Y型長臂擬切口吻合處不做直線切開，與輸入段空腸殘端吻合口做對應(yīng)半圓形切開（半圓直徑為腸管橫徑），然后端側(cè)吻合按半圓對應(yīng)常規(guī)間斷全層縫合，縫合完畢后即在Y型夾角腸腔內(nèi)形成半圓舌形腸瓣。所有實驗豬空腸殘端留置T型管并經(jīng)右側(cè)出腹壁固定并夾閉備用。所有實驗豬在關(guān)腹前將胃前壁固定于切口上段，以備4周后行上消化道鋇劑造影用。4周后打開T管后空腸殘端引流液接袋觀察24h并進行統(tǒng)計學處理。引流液計量后進行上消化道鋇劑造影：經(jīng)胃前壁腹壁固定點穿刺將鋇劑注入胃內(nèi)，X線機透視下記錄吻合口以上鋇劑返流高度，并進行統(tǒng)計學處理

3 統(tǒng)計學分析 應(yīng)用SPSS17．0統(tǒng)計學軟件分析處理，采用四格表資料的Fisher確切概率法及t檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1 空腸殘端引流液 空腸殘端引流液接袋觀察24h，如出現(xiàn)食物殘渣判定為陽性，如無殘渣，判定為陰性。結(jié)果：對照組陽性6例，陰性4例，陽性率60%；實驗組陽性1例，陰性9例，陽性率10%。對照組出現(xiàn)食物殘渣的陽性率高于實驗組（P＜0．05）。說明實驗組出現(xiàn)食物殘渣返流至膽腸吻合口處的幾率小于對照組。

2 鋇劑返流高度 對照組為48±5．0cm，實驗組為25．2±6．3cm，對照組造影劑的返流高度高于實驗組（P＜0．05）。說明實驗組出現(xiàn)腸內(nèi)容返流的程度小于對照組。

討 論

膽腸吻合術(shù)是指膽道與腸道（小腸）吻合建立人工通道，使膽汁繞過梗阻部位或膽管受損部位而排入腸道，在膽道外科中是一個十分常見的手術(shù)［1］。膽腸內(nèi)引流術(shù)主要解決良性或惡性膽道梗阻，目前最常用的術(shù)式是Roux－en－Y膽腸吻合術(shù)。膽管空腸Roux－en－Y吻合術(shù)是瑞士外科醫(yī)師Cesar Rour于1893年首創(chuàng)，利用順蠕動的Y形空腸袢可與多種消化道器官，如食管、胃及囊腫等吻合引流，由于空腸袢游離度大，可無張力地與高位膽管，肝門甚至肝內(nèi)膽管作吻合。但術(shù)后膽腸之間失去了正常的括約肌功能，容易出現(xiàn)返流性膽管炎，使部分患者膽道引流術(shù)后遠期療效不良［2］。為了達到預(yù)防Roux－en－Y空腸吻合腸內(nèi)容物返流，常采用的方法有：①延長曠置空腸袢：一般均認為輸出腸袢越短則越容易發(fā)生反流，因此有些術(shù)者易盲目加長輸出腸袢。Bismuth等［3］認為達到70cm以上能防止返流，甚至有建議100cm的，但通過增加曠置空腸袢的長度來防止膽道返流性膽管炎往往效果并不理想，曠置過長的空腸袢易發(fā)生折疊、扭曲、粘連及不全梗阻，使內(nèi)容物潴留，發(fā)生一系列病理生理改變：一是空腸曠置袢腸液細菌數(shù)明顯增加，而且以厭氧菌屬占優(yōu)勢；二是胃腸道內(nèi)分泌調(diào)節(jié)紊亂［4］。動物實驗證明輸入腸袢越長，膽道感染率越高，當長度為零時（膽道端與空腸側(cè)做吻合）膽道感染發(fā)生率最低［5－6］。②間置空腸人工乳頭：黃志強于1984年設(shè)計了短瓣的間置空腸人工乳頭成形肝管十二指腸吻合術(shù)［7］，該術(shù)式可以認為是當前較好的膽腸吻合術(shù)，但操作相對較為復(fù)雜，增加手術(shù)耗時及手術(shù)風險。③人工套疊瓣：在曠置腸袢上做人工套疊，造成套疊瓣，即在曠置空腸袢上做3周漿肌層縫合，將近端腸管人為套入遠端腸管內(nèi)，腔內(nèi)形成三個環(huán)形皺壁，以抗返流。但人工套疊瓣過短只會造成腸腔的部分縮窄，不起“瓣”的作用；過長則因套疊部腸段的缺血和纖維化，亦不形成“瓣”的作用，甚至發(fā)生腸壞死［7］?？傊?，國內(nèi)外對膽腸吻合術(shù)時抗返流有過不少研究。事實上，膽胰管十二指腸結(jié)合部的復(fù)雜構(gòu)建和神經(jīng)內(nèi)分泌功能到目前為止沒有哪一種術(shù)式可以代替的。目前使用的抗返流術(shù)式在臨床中取得了一定的療效，但存在對生理影響較大或操作較為復(fù)雜而限制了在臨床的普遍推廣。

通過該實驗，在空腸吻合口處設(shè)計了一“舌形”腸瓣，舌形腸瓣的擺向主要取決于腸瓣兩邊的壓力，我們推測，當腸內(nèi)容物經(jīng)過吻合口時，有腸內(nèi)容物側(cè)腸道壓力必然升高，將壓迫舌形腸瓣向相對側(cè)擺動，從而相對封閉對側(cè)腸管開口，從而起到減少腸內(nèi)容物反流作用。我們對實驗動物空腸殘端引流液24h接袋觀察，并進行上消化道鋇劑造影以記錄吻合口以上鋇劑反流高度，通過統(tǒng)計學分析，得出實驗組的各項檢測指標均優(yōu)于對照組，提示改進的膽腸Roux－Y吻合術(shù)式有以下優(yōu)點：①抗返流效果優(yōu)于對照組，可以有效防止膽腸Roux－Y吻合的腸液逆流；②可以進一步縮短上行腸袢，減少無功能腸袢的長度。該術(shù)式最大的特點簡單易操作，術(shù)中操作要點是Y型短臂輸入段空腸斷端吻合前做半圓型修剪（半圓直徑為腸管橫徑），Y型長臂擬切口吻合處不做直線切開，與輸入段空腸殘端吻合口做對應(yīng)半圓形切開（半圓直徑為腸管橫徑），然后端側(cè)吻合按半圓對應(yīng)常規(guī)間斷全層縫合，縫合完畢后即在Y型夾角腸腔內(nèi)形成半圓舌形腸瓣。該實驗明確了舌形腸瓣在膽腸吻合術(shù)中有一定的抗返流作用及意義，為尋找一種新的簡單有效的抗返流術(shù)式及臨床普遍推廣提供理論依據(jù)和實驗學基礎(chǔ)。

［1］ 王 毅，姚厚山，胡志前．膽腸內(nèi)引流術(shù)在肝膽管結(jié)石治療中的應(yīng)用評價［J］．肝膽胰外科雜志，2011，23（3）：185－186．

［2］ 張延齡．選用反流性膽管炎概率較小的膽腸內(nèi)引流術(shù)［J］．肝膽胰外科雜志，2011，23（5）：184－185．

［3］ Bismuth G，Delagu illaumie A，Harriague J，et al．Tetraspan in CD82Controls the association of cholesterol－dependent mi－crodomains with the action cytoskeleton in Tlymphocytes：relevance to co－stimulation［J］．J Cell Sci，2004，15（117）：5269－5282．

［4］ 黎介壽，吳孟超．手術(shù)學全集·普通外科卷［M］．北京：人民軍醫(yī)出版社，2000：829．

［5］ 譚毓銓，王貴民．論膽腸吻合［J］．中國普通外科雜志，2005，14（8）：564－566．

［6］ 梁力建，李紹強．關(guān)于膽腸吻合術(shù)一些問題的思考［J］．中國實用外科雜志，2004，24（1）：41－42．

［7］ 黃志強．黃志強膽道外科［M］．濟南：山東科學技術(shù)出版社，2000：736－739．