張 輝 龔龍波 王 倩 王慶紅

惡性腫瘤病人由于腫瘤消耗等原因，普遍存在營養(yǎng)不良的問題[1，2]，圍手術(shù)期需進(jìn)行中長期的靜脈高營養(yǎng)支持治療，且胃腸道惡性腫瘤病人就診時(shí)病情一般為進(jìn)展期，術(shù)后需進(jìn)一步化療。靜脈高營養(yǎng)支持及化療藥物均對外周血管產(chǎn)生較強(qiáng)刺激，病人不易耐受，因此，建立良好的靜脈輸液通道對病人治療至關(guān)重要。我科自2011年3月采用完全植入式靜脈輸液港(TIVAP)，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集自2011年3月～2012年6月在我科治療的行TIVAP 67例胃腸道惡性腫瘤病人的臨床資料，男19例，女48例。年齡31～83歲，中位年齡60歲。病種:胃癌35例，直腸癌15例，結(jié)腸癌17例。TIVAP植入時(shí)間:11例在術(shù)前植入，31例在術(shù)后住院期間植入，25例在化療期間植入。

1.2 置管方法 TIVAP的植入由我科醫(yī)師在手術(shù)室進(jìn)行，首先在局麻下經(jīng)皮膚通過鎖骨下靜脈將導(dǎo)管穿刺送入，再植入輸液座。輸液座一般置于左側(cè)或右側(cè)的鎖骨下方的皮下，位置以醫(yī)護(hù)人員容易觸摸注射為原則，不宜太深或太淺，然后將導(dǎo)管與輸液座連接并使用連接器固定二者連接，再以可吸收線皮內(nèi)縫合皮膚及皮下組織。術(shù)后當(dāng)天X線檢查確認(rèn)導(dǎo)管末端位置正常并排除氣胸。

2 結(jié)果

67例TIVAP病人中有4例在化療結(jié)束后要求取出;1例病人術(shù)后營養(yǎng)不良、消瘦致輸液座突出皮膚，導(dǎo)致局部皮膚感染后取出;3例病人導(dǎo)管堵塞后，經(jīng)沖洗導(dǎo)管不通后取出;其余病人未出現(xiàn)嚴(yán)重導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前告知 護(hù)理人員發(fā)放靜脈輸液港介紹科普卡片，向病人及家屬講解置管可減少反復(fù)靜脈穿刺的痛苦和難度;減少藥物對外周靜脈的刺激，提高病人的生活質(zhì)量;TIVAP可永久留置在體內(nèi)，感染風(fēng)險(xiǎn)低、手術(shù)操作及術(shù)后維護(hù)簡單;如長期不用，可在局麻下取出，操作也較簡單;TIVAP體積小與組織相容性好，一般不會(huì)引起病人感覺不適，缺點(diǎn)是費(fèi)用偏高，使病人理解并接受TIVAP后簽署手術(shù)同意書。

3.2 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后主要是注意觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液及感染現(xiàn)象，如有異常，及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，TIVAP為無菌手術(shù)，一般情況術(shù)后不需要使用抗生素，部分病人有皮下異物感，可逐漸適應(yīng)。

3.3 TIVAP首次使用時(shí)間 有報(bào)道[3]，手術(shù)當(dāng)日即可進(jìn)行靜脈輸注，無不良反應(yīng)。我科在術(shù)日X線檢查確認(rèn)導(dǎo)管末端位置正常，術(shù)后第1天觀察TIVAP植入部位的皮膚無紅腫及滲液后開始使用。

3.4 TIVAP的使用注意事項(xiàng) (1)護(hù)理人員穿刺前嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，首先消毒注射部位，戴無菌手套，然后進(jìn)行穿刺點(diǎn)定位，定位準(zhǔn)確后固定好穿刺部位皮膚，以無損傷針從輸液座的中心垂直刺入，在有較明顯的突破感后再插入少許，回抽到血液即可固定穿刺針，固定時(shí)避免牽拉透明貼膜使無損傷針移位或脫出輸液港。拔針時(shí)使用強(qiáng)力碘棉簽壓迫針眼止血后無菌敷料覆蓋。每次穿刺時(shí)注意勿在同一個(gè)針眼反復(fù)進(jìn)針。(2)護(hù)理人員每次給藥前須回抽出血、證實(shí)注射針位于輸液港內(nèi)才可給藥，尤其是化療藥物注射時(shí)，避免藥液外滲導(dǎo)致局部皮膚感染及壞死等，如發(fā)現(xiàn)有液體外滲，及時(shí)調(diào)整穿刺針位置，并行皮下封閉治療。(3)治療結(jié)束后，用生理鹽水20ml脈沖式封管，再以3～5 ml肝素液(100 U/ml)正壓封管，一般使用20 ml注射器，注射壓力切勿太大，以免損傷導(dǎo)管瓣膜結(jié)構(gòu)或?qū)Ч芘c輸液座的連接處。(4)靜脈注射時(shí)，在有配伍禁忌的兩種藥物之間滴注少量生理鹽水，防止液體變濁或沉淀。抽血或輸血、脂肪乳等高粘滯性液體時(shí)，立即脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管后再給藥，以免導(dǎo)管堵塞。(5)建立TIVAP病人檔案。詳細(xì)記錄每位病人輸液港植入時(shí)間及使用登記，告知病人每1～2月必須沖洗及封管1次，留下病人多種聯(lián)系方式，以方便隨訪。

3.5 TIVAP并發(fā)癥的預(yù)防和處理 (1)輸液港局部皮下血腫常為術(shù)后24 h內(nèi)形成，多為手術(shù)中止血不徹底引起，給予加壓包扎或再次手術(shù)止血。(2)輸液港局部紅腫。如術(shù)后近期出現(xiàn)紅腫，常為術(shù)中未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作或組織相容性差，可先給予酒精敷料濕敷，加強(qiáng)換藥，必要時(shí)給予抗感染治療，一般只要嚴(yán)格無菌操作，即可預(yù)防該類并發(fā)癥發(fā)生。(3)輸液座周圍皮膚腫脹。通常是由于穿刺針扎入深度不夠或固定后脫出導(dǎo)致液體外滲至皮下，故注射時(shí)應(yīng)在有突破感后再進(jìn)針少許，化療液體外滲后應(yīng)及時(shí)皮下封閉處理，如確認(rèn)針頭在輸液港內(nèi)皮膚仍腫脹加重，應(yīng)警惕導(dǎo)管連接處有松脫可能，及時(shí)通知醫(yī)師做進(jìn)一步處理。(4)輸液座翻轉(zhuǎn)。輸液座的翻轉(zhuǎn)一般與病人皮下組織松弛及囊袋過大有關(guān)，有報(bào)道[3]，病人輸液不暢，X線檢查發(fā)現(xiàn)輸液港翻轉(zhuǎn)，復(fù)位失敗后廢用取出。術(shù)中妥善固定好輸液港底座，可有效避免該并發(fā)癥發(fā)生。(5)機(jī)械性導(dǎo)管堵塞。一般為導(dǎo)管內(nèi)血栓形成或纖維物質(zhì)沉積、導(dǎo)管扭曲變形引起[4]，尤其在病人過度活動(dòng)上肢后容易發(fā)生。手術(shù)中注意導(dǎo)管走形，不要過度彎曲，可有效控制機(jī)械性導(dǎo)管堵塞的發(fā)生。

4 討論

胃腸道惡性腫瘤病人術(shù)前常存在不同程度的營養(yǎng)不良，手術(shù)前后均存在較長時(shí)間的營養(yǎng)支持治療[5]，且術(shù)后多需要長時(shí)間的化療，一般為6個(gè)月～1年的時(shí)間，而靜脈高營養(yǎng)及化療藥物對外周血管的刺激較大，部分病人不能耐受，在病人治療期間均需多次反復(fù)的靜脈穿刺，給病人造成很大的痛苦，且部分病人過于虛弱或肥胖，外周靜脈不易準(zhǔn)確穿刺，大大增加了護(hù)理工作量及病人的痛苦，TIVAP的引進(jìn)為胃腸道惡性腫瘤患者的圍手術(shù)期營養(yǎng)支持及術(shù)后化療建立良好的靜脈通道，是一種可植入皮下長期留置的靜脈輸液裝置，可終身攜帶[6]。消除反復(fù)外周靜脈穿刺的痛苦，使用和維護(hù)方便，病人耐受良好，并發(fā)癥少，大幅度提高了病人的生活質(zhì)量，減輕了護(hù)理工作量，但較高的價(jià)格限制了臨床上的進(jìn)一步推廣。

[1]葉彩仙，謝淑萍.惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良的原因及護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理與康復(fù)，2012，11(12):1123 －1126.

[2]于 康，周曉容，郭亞芳.惡性腫瘤住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)不足發(fā)生率及營養(yǎng)支持應(yīng)用狀況調(diào)查[J].腫瘤學(xué)雜志，2011，17(6):408 －411.

[3]沈 煜，路紅玲，葛 琰.不同術(shù)式植入靜脈輸液港的臨床應(yīng)用及護(hù)理體會(huì)[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8(1):99－101.

[4]沈 煜，路紅玲，李 茜.靜脈輸液港堵塞的再通與護(hù)理觀察[J].護(hù)理研究，2012，26(1C):254 －255.

[5]龔龍波，呂孝鵬，孟 良，等.胃惡性腫瘤術(shù)后經(jīng)空腸造口管早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療療效觀察[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2013，27(2):203 －204.

[6]何 越，孫艷萍，李 寧，等.血液惡性腫瘤患者應(yīng)用PICC與植入式靜脈輸液港的效果比較[J].中華護(hù)理雜志，2012，47(11):1001 －1003.