張莉萍 戴曉冬 楊寧琍 梁輝

目前肥胖嚴重影響著患者的生存時間和生活質(zhì)量。外科手術治療肥胖作為唯一長期有效的方法，可以讓患者獲得滿意的減重效果。肥胖腎衰竭患者，因體重過重無法進行腎移植，加之合并糖尿病基本無勞動能力，需行外科手術減重。本院采用個案管理模式成功完成1例肥胖癥合并腎衰竭糖尿病患者的護理，術后隨訪跟蹤指導，16個月后體重下降理想，為成功腎移植創(chuàng)造條件?，F(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者，男，34 歲，身高177 cm，體重125 kg，BMI39.9，腎衰竭2年，在當?shù)蒯t(yī)院透析治療，希望能夠腎移植，但因體重過重無法進行腎移植，內(nèi)科減重效果不佳，同年又被診斷有糖尿病?；颊哂?011年1月3日被收住入我院，準備接受減重手術，以減輕腎臟負擔，為腎移植創(chuàng)造條件。入院后查糖化血紅蛋白8.5%，空腹血糖12.6 mmol/L。糖耐量試驗示:30min 血糖11.04 mmol/L，60min 血糖14.84mmol/L，120min 血糖11.69 mmol/L。請腎科會診:由常規(guī)每周2次透析治療增至入院時每周3次，建議術后改肝素透析為無肝素透析。請內(nèi)分泌科、心臟科、營養(yǎng)科以及重癥監(jiān)護會診:行二維超聲心電圖檢查，口服麝香保心丸，控制飲食及血糖。凝血時間及血氣分析未見明顯異常。患者術前6次低分子肝素透析，入院2周后完善術前準備在全麻腹腔鏡下行胃旁路手術，術后轉(zhuǎn)入ICU，12 h內(nèi)實施第1次無肝素透析機械通氣，術后第1天晨停用呼吸機，氣管插管內(nèi)吸氧，自主呼吸平穩(wěn)，拔管后動脈血氣示:pH值 7.45，二氧化碳分壓 25 mmHg，氧分壓 81 mmHg，血鉀3.3 mmol/L，血鈉134 mmol/L，紅細胞壓積 25%，堿剩余 －5.8 mmol/L，血壓 145/90 mmHg，轉(zhuǎn)回病房?；夭》亢蟾籼齑策厽o肝素透析1次，術后1周無并發(fā)癥，于1月24日順利出院，住院時間為3周。術后個案管理師隨訪跟蹤指導，停用降糖藥物，于2012年5月體重下降至86 kg，在外院成功接受腎移植。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 加強心理支持 患者深受疾病折磨，沒有勞動力，給家庭帶來了巨大的經(jīng)濟和精神負擔，雖然此減重手術方式國內(nèi)已廣泛開展，但對于合并腎衰竭患者在國內(nèi)暫無報道。患者擔心預后及減重效果，將來是否能夠成功接受腎臟移植。個案管理師與患者耐心交流，告知手術安全性，既能減重又能有效緩解糖尿病，說明可能出現(xiàn)的風險以及心理狀況對疾病康復的影響。

2.1.2 同伴教育[1]個案管理師安排成功接受減重和糖尿病手術的患者來探望，分享感受和效果，提供知識和信息支持，促進病友之間的信息交流，避免醫(yī)護人員與患者之間溝通障礙，讓患者理解和接受，從而提高治療護理的依從性。

2.1.3 完善術前特殊檢查和治療 除常規(guī)術前檢查外，給予葡萄糖耐量試驗，了解胰島細胞功能，評估此手術的適宜性。完成維生素、尿微量蛋白、全身體脂和肌肉分布測定，以便于術后的營養(yǎng)狀況監(jiān)測和對比。術前給予胃鏡檢查，確認無胃潰瘍等病變。術前按常規(guī)給予每周12 h的肝素透析。動態(tài)監(jiān)測并觀察血流量、透析液流量、溫度、脫水量等各項指標，準確記錄。注意機器報警及故障排除。嚴格無菌操作，嚴防感染。定時檢查穿刺部位有無滲血、血腫及穿刺針脫落。透析結(jié)束時緩慢回血，測血壓，緩慢起床，防止發(fā)生體位性低血壓。拔除穿刺針后，在血管穿刺點處按壓半小時，力量適中。注意避免反復穿刺橈動脈造成假性動脈瘤。

2.1.4 多科室的協(xié)作 聯(lián)合腎臟科、心臟科、內(nèi)分泌科、ICU、營養(yǎng)科共同制訂最佳的術前指導方案。個案管理師圍繞患者，協(xié)調(diào)各相關科室的職責，留取術前相關資料，全面評估，給予個性化的手術教育和術前指導。

2.2 術后護理

2.2.1 加強呼吸支持 因患者肥胖麻醉后會影響呼吸功能，術后ICU機械通氣，13 h后指標均正常后停用，以減少肺部感染的發(fā)生率。

2.2.2 靜脈通道管理，維持循環(huán)穩(wěn)定 術后給予腸外營養(yǎng)支持，保證靜脈通暢;嚴格控制補液量，遵醫(yī)囑每日入量不超過1500 m l，保持水電解質(zhì)酸堿平衡。此患者未做動靜脈瘺，因患者過度肥胖經(jīng)腎臟科會診后給予橈動脈穿刺進行透析，穿刺時注意保護橈動脈，保證透析順利進行。

2.2.3 無肝素透析的護理 為預防術中術后出血，術后12 h內(nèi)進行無肝素透析。注意監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血氣分析，此患者術后3 h第1次無肝素透析，進行至3 h后發(fā)現(xiàn)橈動脈流量不暢，調(diào)整后仍不暢，血糖8.6 mmol/L，匯報醫(yī)師后給予回血下機。術后48 h第3次透析，透析至2.5 h，動靜脈壺Ⅱ度凝集，遵醫(yī)囑更換透析器及管路后順利完成透析。

2.2.4 控制血糖 術后停止諾和靈注射，及時準確監(jiān)測血糖，術后每2 h測血糖1次，24 h后改為4 h 1次，控制血糖在5～10 mmol/L，減少手術后的高血糖、切口感染及切口不愈合的危險性。注意觀察患者有無頭昏、心率增快、胸悶、出冷汗等。提供合理的營養(yǎng)支持，防止發(fā)生低血糖。

2.2.5 預防感染 此例患者長期透析，而透析會清除身體部分營養(yǎng)物質(zhì)，導致貧血、抵抗力降低，感染的風險也隨之增高，應告知患者合理補充營養(yǎng)，注意保暖，避免感冒。

2.2.6 并發(fā)癥的觀察與護理

2.2.6.1 與手術相關 由于麻醉、腹腔鏡手術和疼痛等因素，會使患者生命體征出現(xiàn)波動，持續(xù)吸氧12 h，避免產(chǎn)生高碳酸血癥。嚴密觀察患者有無腹痛、腹脹、腹膜刺激征，與切口疼痛相區(qū)別，警惕胃旁路手術后梗阻、出血、吻合口瘺、腹腔膿腫、切口感染。觀察有無大量血性嘔吐物，警惕吻合口潰瘍出血[2]，發(fā)現(xiàn)問題及時向醫(yī)師匯報。

2.2.6.2 與血透相關 術后患者透析由肝素更換為無肝素透析，監(jiān)測凝血功能，注意血液凝固情況，傾聽患者主訴。血透常見的并發(fā)癥有低血壓、心律失常、過敏反應、低氧血癥、空氣栓塞等。血透過程中要嚴密觀察患者生命體征變化，有無頭暈、胸悶、出冷汗、面色蒼白、呼吸困難、聲音嘶啞、胸痛、腹痛、后背發(fā)熱、便秘、腹瀉、肌肉痙攣甚至意識喪失。床邊備好地塞米松、高滲葡萄糖注射液、10%葡萄糖酸鈣等急救藥品。無肝素透析3次后遵醫(yī)囑逐漸增加肝素劑量至恢復正常肝素透析。

2.2.7 管道護理 患者術后留置腹腔引流管1根，保持腹腔引流通暢，嚴密觀察腹腔引流液的顏色、量、性質(zhì)。此患者術后4 d，引流液量15 m l左右，給予拔除。

2.2.8 督促早期活動 患者術后清醒、生命體征平穩(wěn)即可床上活動，翻身拍背每2 h 1次，術后24 h下床活動。

2.2.9 飲食指導 個案管理師指導患者飲食細節(jié)，術后第1 d進清流質(zhì)飲食，分次進食，每次5 m l，1 h喂1次，術后第2 d正常流質(zhì)飲食。與膳食科合作，配合營養(yǎng)師結(jié)合血糖情況在進食流質(zhì)飲食的同時，制定術后第2～4周的腎病、糖尿病以及減重手術的膳食計劃。

2.3 出院指導 出院前1 d由個案管理師給予個性化的健康指導。

2.3.1 個體化的飲食宣教 指導患者出院后按照營養(yǎng)師制定的飲食計劃嚴格執(zhí)行。充分考慮患者腎衰竭、糖尿病、減重術后飲食[3]，術后4周進流質(zhì)飲食，限制蛋白質(zhì)攝入量，要求優(yōu)質(zhì)低蛋白質(zhì)飲食，1.0～1.2 kg/d，能量熱卡控制在每天5020.8 kJ以內(nèi)，在隔日透析的情況下，每天需要補充1500 ml水，注意術后無饑餓感而進食少引起的脫水。術后胃容量減小，避免食用濃縮的甜食和碳酸飲料，避免高油食物，進食速度宜慢，每餐進食時間大于30min，少量多餐，預防胃出口阻塞、嘔吐等發(fā)生。

2.3.2 強調(diào)特定營養(yǎng)素的補充 胃旁路術后主要的營養(yǎng)缺乏包括維生素B12、葉酸、鐵和鈣，對機體造成血液生成和骨代謝的障礙，其中鐵和鈣的缺乏可引起貧血和骨密度下降等。指導長期補充復合維生素、蛋白質(zhì)和礦物質(zhì)，避免維生素的缺乏和脫發(fā)，影響患者自我形象。

2.3.3 堅持適度的體育鍛煉，配合手術減重和降糖長期堅持低強度體力活動，如散步、騎自行車等是首選運動療法，以身體能耐受為宜。

2.3.4 按要求透析治療 出院后堅持按腎科規(guī)范要求透析，每周不少于12 h透析。健康減重的同時等待腎源。

2.3.5 告知定期隨訪 指導患者按要求隨訪，以便及時了解各項代謝指標變化情況。發(fā)放患者個案管理手冊[4]，注明手術時間、手術方式并附復診時間表，提醒患者。隨訪時可以和未手術或者其他手術后的患者交流，互通信息，同伴教育。

2.3.6 停用降糖藥物，指導自測血糖 指導患者停用所用降糖藥物，每天監(jiān)測血糖，告知低血糖反應的主要表現(xiàn)及處理方法，少食多餐，避免發(fā)生低血糖[5]。

2.3.7 個案管理師的電話和網(wǎng)絡跟蹤 告知患者個案管理師的聯(lián)系方式并24 h開機，以便于出院后的動態(tài)跟蹤教育，及時向主治醫(yī)師反饋情況。告知專科醫(yī)師網(wǎng)站、微博以及QQ群都可以聯(lián)系到個案管理師。

3 小結(jié)

患者術后1周康復出院，定期復診，按要求透析，保持和醫(yī)護人員聯(lián)系，個案管理師給予專業(yè)的護理和指導意見，患者健康減重，無并發(fā)癥發(fā)生。手術后16個月體重降至86 kg，在外院成功接受了腎臟移植手術。減重手術后隨訪至術后2年，患者已恢復了正常的生活和工作。

通過對肥胖合并腎衰竭糖尿病行外科手術減重患者采用個案管理師教育模式進行圍手術期護理，充分進行術前評估，嚴密隨訪監(jiān)測，血糖控制，并給予營養(yǎng)指導以及多學科協(xié)作，完善了全程護理干預體系，在實踐中取得了良好的效果。相信隨著國內(nèi)代謝外科的發(fā)展，肥胖、2型糖尿病外科手術的不斷深入研究以及多種合并癥的治療發(fā)展，會讓更多此類手術的患者受益。

[1]蘇艷青，宋小花，周 亮，等.同伴教育在2型糖尿病病人健康教育中的應用[J].全科護理，2010，8(3A):569－570.

[2]高艷紅，張利巖，張敬偉，等.個性化護理干預對胃旁路手術治療2型糖尿病病人的影響[J].護理研究，2007，21(12A):3160－3163.

[3]郭 娟，周連方，張建鋒.糖尿病病人的飲食護理[J].護理實踐與研究，2010，7(16):42 －45.

[4]謝建飛，丁四清，毛 平，等.2000例腎移植患者隨訪的管理[J].護理學雜志，2012，27(2):34 －35.

[5]高艷紅，張利巖.胃旁路手術治療2型糖尿病病人圍手術期焦慮的影響性研究[J].護士進修雜志，2008，23(14):1258－1260.