急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后患者早期心臟康復(fù)計(jì)劃的護(hù)理進(jìn)展

王 霞

心血管疾病起病突然，危險(xiǎn)性大，仍是全世界成年人死亡的第一原因，占所有死亡人數(shù)的30%，每年約1750萬(wàn)人死于心血管疾病[1]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，特別是冠狀動(dòng)脈介入治療，患者的生存率顯著提高，死亡率明顯下降。早期心臟康復(fù)計(jì)劃對(duì)改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后，提高生活質(zhì)量，早期進(jìn)入社會(huì)與職業(yè)的回歸有著十分重要意義。護(hù)理工作不僅鼓勵(lì)和促進(jìn)患者參與心臟康復(fù)，并且推進(jìn)了康復(fù)程序的進(jìn)展，護(hù)理人員的大量隨訪工作能夠鼓勵(lì)患者持續(xù)參與心臟康復(fù)，特別是以家庭為基礎(chǔ)的康復(fù)[2，3]。制定符合于患者需求的個(gè)性化護(hù)理康復(fù)計(jì)劃不僅要以國(guó)際上的最新推薦為基礎(chǔ)，還應(yīng)受文化影響，要符合于患者的需要[4]。筆者現(xiàn)將急性心肌梗死PCI術(shù)后早期心臟康復(fù)計(jì)劃護(hù)理具體措施綜述如下。

1 護(hù)理評(píng)估

急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)畢入CCU病房后，一方面需評(píng)估患者基本情況、生活自理度、對(duì)疾病的認(rèn)知、心理情緒反應(yīng)、家庭經(jīng)濟(jì)、社會(huì)支持系統(tǒng)等，另一方面對(duì)患者可能出現(xiàn)的嚴(yán)重心血管事件的危險(xiǎn)程度進(jìn)行危險(xiǎn)分層，通過必要的心血管輔助檢查、心電圖、超聲心動(dòng)圖、心肌損傷標(biāo)志物等，判斷缺血心肌的數(shù)量、左室功能受損的程度、發(fā)生心律失常的危險(xiǎn)性[5]，根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定患者危險(xiǎn)層次，對(duì)患者的康復(fù)要求各有側(cè)重。

2 運(yùn)動(dòng)處方

隨著急性心肌梗死心臟介入手術(shù)的發(fā)展，使阻塞的冠狀動(dòng)脈早期開通，給早期康復(fù)提供了有力的條件。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)2004年明確提出，無(wú)復(fù)發(fā)缺血性不適、心力衰竭癥狀、嚴(yán)重心律失常的急性心肌梗死患者臥床時(shí)間不應(yīng)超過12～24 h，入院后即開始心臟康復(fù)，強(qiáng)調(diào)了對(duì)ST段抬高型急性心肌梗死患者進(jìn)行早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)的重要性[6]。大量研究結(jié)果表明，無(wú)并發(fā)癥急性心肌梗死患者接受科學(xué)系統(tǒng)的早期康復(fù)治療是安全可行的。劉江生等[7]制定出急診PCI術(shù)后1周的康復(fù)程序，在生活料理與活動(dòng)鍛煉中第1～2天能量消耗為1～2 METs，第3天能量消耗為2～3 METs，第4天能量消耗為3～4 METs，第5天能量消耗為4～5 METs，第6～7天能量消耗為5～7 METs。如患者活動(dòng)中遇到下列情況應(yīng)立即停止，然后視情況延長(zhǎng)活動(dòng)程序:(1)出現(xiàn)心率≥110次/min。(2)出現(xiàn)心絞痛、胸悶、心悸等癥狀。(3)ST下移≥0.1 mV 或上移0.2 mV。(4)收縮壓上升 200 mmHg，或反而下降≥10 mmHg。(5)出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常。唐雪梅[8]對(duì)急性心肌梗死溶栓治療后的患者進(jìn)行2周康復(fù)護(hù)理，結(jié)果顯示，干預(yù)組的臨床不適癥狀如頭暈、腰背痛、腿軟、便秘、心悸、腹脹較對(duì)照組明顯減輕，并且干預(yù)組的平均住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組。曾淑華等[9]認(rèn)為活動(dòng)處方早期應(yīng)用在急性心肌梗死患者中可減少肺部感染和直立性低血壓并發(fā)癥的發(fā)生。

急性心肌梗死PCI術(shù)后康復(fù)運(yùn)動(dòng)可顯著減少血內(nèi)皮素水平，提高一氧化氮、降鈣素基因相關(guān)肽水平，提高纖溶酶的活性，降低血小板的活性，抑制平滑肌細(xì)胞增生，從而擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加運(yùn)動(dòng)貯量，減少冠狀動(dòng)脈血栓形成，減輕或逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈硬化病變。另外早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)，可使全身肌肉收縮，有利于擠壓周圍靜脈，促進(jìn)靜脈回流，避免靜脈內(nèi)血液淤積、血栓形成[10]，并且減輕心肌梗死后的抑郁癥狀和與之有關(guān)的死亡率[11]。

3 健康教育

健康教育是康復(fù)計(jì)劃中的主要環(huán)節(jié)，應(yīng)讓患者了解急性心肌梗死的發(fā)病原因、危險(xiǎn)因素以及發(fā)病時(shí)先兆、癥狀體征，這些知識(shí)能夠避免他們?cè)谛枰獙で筢t(yī)療幫助時(shí)而延誤時(shí)間，對(duì)疾病的預(yù)后有很好的效果。對(duì)患者及家屬進(jìn)行日常生活指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)的重要性。急性心肌梗死發(fā)病開始2～3 d內(nèi)，能量攝入以500～800 kcal/d為宜，食物總量1000～1500 m l，以減輕心臟負(fù)擔(dān)。鈉的攝入量控制在＜4 g/d，膽固醇攝入量＜300 mg/d[12]。強(qiáng)調(diào)以植物性食物為基礎(chǔ)膳食，包括蔬菜、多種糧谷、豆類、堅(jiān)果和水果等[13]。患者應(yīng)保持大便通暢，維持成人正常排便的食物纖維攝取量為20 g/d[12]。熱卡攝取不足會(huì)引起便秘[14]，B族維生素缺乏可影響整個(gè)胃腸道正常蠕動(dòng)而形成便秘[15]，因此應(yīng)根據(jù)患者病情攝取適量熱卡及B族維生素，以預(yù)防便秘。很多患者及家屬缺乏飲食結(jié)構(gòu)的知識(shí)，忽視營(yíng)養(yǎng)對(duì)急性心肌梗死的治療作用，認(rèn)為植物性食物營(yíng)養(yǎng)不豐富，以高熱能、高脂肪、動(dòng)物性食物攝入為主。雖然保持良好的習(xí)慣對(duì)患者來(lái)說是巨大的挑戰(zhàn)，需承受慣有行為的轉(zhuǎn)變，但是在面對(duì)潛在生命威脅和難以預(yù)測(cè)的疾病時(shí)，患者需要重新自我評(píng)估，改善生活方式[16]。

4 心理行為干預(yù)

急性心肌梗死PCI術(shù)后患者常在沒有思想準(zhǔn)備的情況下突然發(fā)病，給患者帶來(lái)很大的心理壓力。有關(guān)資料證實(shí)，52%的患者有明顯焦慮，表現(xiàn)為一種無(wú)明確指向的緊張、胸悶、心悸，擔(dān)心病情預(yù)后，懷疑醫(yī)師的技術(shù)及醫(yī)院的搶救設(shè)備等[17]。焦慮是一種常見的負(fù)性情緒反應(yīng)，能引起個(gè)體的痛苦體驗(yàn)，并借一定的生物學(xué)機(jī)制影響個(gè)體生理平衡，因此PCI后要進(jìn)行心理調(diào)查及干預(yù)，使其轉(zhuǎn)為健康心理，減少并發(fā)癥發(fā)生。心理護(hù)理是一種重要的護(hù)理手段，絕大部分患者尋求心理支持，常用以下心理行為干預(yù)方法:

4.1 一般支持性護(hù)理 在與患者交往過程中，醫(yī)務(wù)人員的言行時(shí)刻影響著患者的心理，通過溫暖的言語(yǔ)、得體的舉止、熱情的服務(wù)、耐心的態(tài)度影響患者的感受和情緒。合理的勸導(dǎo)、啟發(fā)、鼓勵(lì)、對(duì)疾病的權(quán)威性解釋，對(duì)患者將起到積極的暗示作用，幫助患者認(rèn)識(shí)問題、改善心境、提高信心、促進(jìn)康復(fù)。同時(shí)鼓勵(lì)家屬多給予患者情感上的支持，使其感受到親朋好友的關(guān)愛，傾訴內(nèi)心感受，從而維持良好的心理狀態(tài)。

4.2 放松訓(xùn)練 放松訓(xùn)練可激發(fā)患者主動(dòng)參與治療的愿望，堅(jiān)定治療疾病信心，使患者注意力分散，身心放松，達(dá)到緩解緊張、恐懼、焦慮、絕望等負(fù)性情緒的目的。床上操使心血管介入術(shù)后患者得到放松，減輕了患者緊張、焦慮和失眠等癥狀，提高了患者的舒適度[18]。另外按照陳映琳等[19]制定的放松訓(xùn)練程序，從頭、兩臂、兩腿、雙足逐漸肌肉放松，同時(shí)配合自我暗示，使患者情緒進(jìn)入安靜狀態(tài)，心理緊張得到緩解，在正性心理的調(diào)節(jié)下，致痛物質(zhì)和抗鎮(zhèn)痛物質(zhì)減少，疼痛程度也相應(yīng)減輕。近年來(lái)，音樂療法日漸盛行，音樂通過聽覺作用于機(jī)體，可協(xié)助個(gè)體達(dá)到生理、心理和情緒的整合，是良好的輔助療法[20]。楊則成等[21]研究證明，良好的音樂刺激可經(jīng)聽覺直接作用于大腦邊緣系統(tǒng)、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、下丘腦和大腦皮層，產(chǎn)生調(diào)節(jié)患者精神狀態(tài)的引導(dǎo)作用，減輕患者的焦慮和抑郁。

4.3 認(rèn)知行為療法及森田療法 認(rèn)知行為療法及森田療法是我國(guó)臨床廣泛應(yīng)用的兩種心理治療方法，盡管在治療程序和具體操作方法上不同，但在對(duì)疾病本身規(guī)律和規(guī)律認(rèn)識(shí)上以及治療原則上有顯著相似性。認(rèn)知行為療法強(qiáng)調(diào)情緒障礙患者往往存在重大的認(rèn)知曲解，治療中可通過談話、疏導(dǎo)、辯論來(lái)改變患者的不合理信念，重建合理的認(rèn)知與信念[22]。王虹等[23]通過客觀分析患者影響睡眠的不利因素，來(lái)糾正老年伴焦慮史的急性心肌梗死患者睡眠知識(shí)認(rèn)知的偏差，消除不良行為及生活方式，有效改善患者睡眠質(zhì)量，改善患者心理問題。森田療法由日本慈惠醫(yī)科大學(xué)森田正馬教授創(chuàng)立，其基本原理是“順應(yīng)自然，為所當(dāng)然”[5]，讓患者明白什么事情在自己控制當(dāng)中，什么事情是自己控制不了的，控制不了要聽從醫(yī)師的醫(yī)囑，除此之外不要過多關(guān)注，只有這樣才能把固著于自己的注意力改變方向，使之向外，促進(jìn)患者早日正常工作生活。王壯生等[24]運(yùn)用森田療法教育患者對(duì)客觀事物要正確認(rèn)知，并且積極服從，自然地轉(zhuǎn)移注意力并調(diào)整情緒，治療前后分別應(yīng)用焦慮自評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表及6min步行試驗(yàn)作為觀測(cè)指標(biāo)，結(jié)果表明，森田療法可更好地改善心肌梗死恢復(fù)期患者的焦慮、抑郁癥狀及運(yùn)動(dòng)耐力水平。

5 小結(jié)

綜上所述，隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，急性心肌梗死的康復(fù)護(hù)理已成為治療急性心肌梗死不可缺少的重要組成部分。護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者的心臟功能制定個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃，因人而異，采取多樣的康復(fù)措施，在執(zhí)行康復(fù)計(jì)劃時(shí)需循序漸進(jìn)，持之以恒，促進(jìn)患者全面康復(fù)。

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