鄭丙來

(天津市紅橋醫(yī)院外科，天津紅橋 300131)

急性膽囊炎作為普外科常見疾病之一，大約有30%的患者合并發(fā)生為急性壞疽性膽囊炎［1］。臨床工作和大量的研究資料發(fā)現(xiàn)，急性壞疽性膽囊炎治療不及時可出現(xiàn)諸多的并發(fā)癥，例如膽囊穿孔、中毒性休克以及彌漫性腹膜炎癥等。急性壞疽性膽囊炎的發(fā)病進展迅速，并且就診時病情常較為嚴重，故急性壞疽性膽囊炎的并發(fā)癥率和致死率都比較高［2－4］。對于急性壞疽性膽囊炎的相關(guān)危險因素進行分析總結(jié)有利于對該病及時準確的進行診斷并采取進一步的治療以控制病情發(fā)展，降低并發(fā)癥和致死率，在治療方面腹腔鏡的應(yīng)用越來越廣泛［5］。本文回顧性分析我院收治的急性壞疽性膽囊炎患者的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者均來自本院2002年1月至2012年1月收治的急性膽囊炎行膽囊切除術(shù)的完整臨床資料，共422例患者，男性患者113例，女性患者309例，平均年齡(54.2±8.79)歲。根據(jù)術(shù)后病理檢查有124例患者為急性壞疽性膽囊炎，急性壞疽性膽囊炎患者中行開腹膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者分別為54例和70例。

1.2 研究方法

1.2.1 相關(guān)危險因素 患者的年齡、性別、體溫(術(shù)前最高腋溫)、肝硬化(根據(jù)術(shù)中探查或術(shù)后病理診斷)、糖尿病、白細胞計數(shù)(手術(shù)前最高的計數(shù))、膽囊周圍積液(B超測量)、膽囊增大(B超測量膽囊長軸≥8.0 cm或短軸≥4.0 cm)、膽囊壁厚度等。

1.2.2 手術(shù)方式 124例急性壞疽性膽囊炎患者分為兩組，腹腔鏡治療組(LC組)有74例患者，在氣管插管復(fù)合麻醉下采用三孔法穿刺腹腔置入腔鏡進行膽囊的切除。傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)組(OC組)有50例患者，在持續(xù)硬膜外阻滯麻醉下經(jīng)右腹直肌切口或右肋緣下斜切口進入腹腔，然后進行組織和血管的分離，把膽囊分離結(jié)扎并切除。分別觀察LC組和OC組的手術(shù)時間，術(shù)中出血量，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用患者數(shù)目，術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)(主要依據(jù)排便排氣情況)，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況包括切口的感染、膽汁的漏出、膽道的損傷、膽總管結(jié)石等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

本研究所獲得的數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0進行統(tǒng)計分析。一般計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗進行統(tǒng)計分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對于急性壞疽性膽囊炎危險性的單因素分析

本研究對422例患者的臨床資料進行比較發(fā)現(xiàn)，年齡、性別、糖尿病、肝硬化、白細胞計數(shù)、膽囊周圍積液、膽囊增大等因素為急性壞疽性膽囊炎的危險性因素，分別采用相應(yīng)的統(tǒng)計學(xué)處理之后得統(tǒng)計分析值分別是 6.49、12.21、57.14、4.50、13.21、18.44、6.60，均 P ＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。體溫和膽囊壁的厚度等因素組間比較，統(tǒng)計學(xué)分析t值分別是1.78和2.32，P ＞0.05 差異無統(tǒng)計學(xué)意義。具體分析，見表1。

表1 急性壞疽性膽囊炎危險因素分析

2.2 急性壞疽性膽囊炎危險因素的多因素分析

選擇差異性較大的相關(guān)危險因素進行l(wèi)ogistic回歸分析主要是表1中的相關(guān)危險因素，經(jīng)回歸分析其中肝硬化、膽囊周圍積液和膽囊增大與急性壞疽性膽囊炎有關(guān)但無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。但是年齡、性別、白細胞計數(shù)、糖尿病等經(jīng)回歸分析可知為急性壞疽性膽囊炎的獨立危險因素(P＜0.05)，具體分析見表2。

表2 急性壞疽性膽囊炎危險因素多元回歸分析

2.3 急性壞疽性膽囊炎不同手術(shù)治療方式療效

124例急性壞疽性膽囊炎患者分別進行腹腔鏡治療和開腹治療即LC組和OC組，對LC組和OC組手術(shù)時間，術(shù)中出血量，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用患者數(shù)目，術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)時間分別進行統(tǒng)計分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，具體分析見表3。

LC組術(shù)后并發(fā)癥數(shù)共9例比例12.16%，具體主要有切口感染、膽汁漏出、膽道損傷、膽總管結(jié)石等比例分別是 4.05%、2.70%、1.35%、4.05%。OC組并發(fā)癥切口感染、膽汁漏出、膽道損傷、膽總管結(jié)石并發(fā)癥數(shù)共30例比例60.00%、具體比例分別是16.00%、14.00% 、12.00%、18.00%，具體分析見表4。

通過以上治療過程中的相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析，LC組的臨床療效要明顯好于OC組的治療效果。

表3 急性壞疽性膽囊炎不同手術(shù)治療相關(guān)指標分析

表4 急性壞疽性膽囊炎不同手術(shù)治療之后并發(fā)癥分析

3 討論

急性壞疽性膽囊炎是就診普外科患者中比較常見的急腹癥之一。急性壞疽性膽囊炎作為急性膽囊炎最為嚴重的階段，常由于急性單純性和化膿性膽囊炎病情發(fā)展而來［6－9］。急性壞疽性膽囊炎發(fā)生的解剖學(xué)基礎(chǔ):供應(yīng)膽囊的血主要來自肝右動脈一個分支膽囊動脈，無其他的側(cè)支循環(huán)和交通支，并且膽囊靜脈是回流至門靜脈的唯一通道。膽囊發(fā)生炎癥和腫大后壓迫膽囊靜脈的回流，病情發(fā)展后導(dǎo)致膽囊壁的張力增高和動脈血供血管受壓，導(dǎo)致膽囊缺血壞疽穿孔［10－12］。大量的臨床資料研究顯示，急性壞疽性膽囊炎大約有一半的患者手術(shù)前臨床資料對病情的嚴重程度并不能很好的體現(xiàn)，故急性膽囊炎患者的早期診斷比較困難［13－16］。

通過對一些臨床檢測指標的統(tǒng)計分析例如患者的年齡、性別、體溫、肝硬化、糖尿病、白細胞計數(shù)、膽囊周圍積液、膽囊增大、膽囊壁厚度等。通過單因素回歸分析表明性別、糖尿病、肝硬化、白細胞計數(shù)和膽囊增大是急性壞疽性膽囊炎的常見危險因素。由于分析中可能存在混雜因素的影響并且單因素分析方法無法控制，為此有可能削弱或增強觀察指標的效應(yīng)，為得到準確的統(tǒng)計分析，進一步進行多因素分析。通過統(tǒng)計分析結(jié)果表明急性壞疽性膽囊炎獨立危險因素有年齡、性別、糖尿病、白細胞計數(shù)。

LC治療切口比較小，且創(chuàng)傷較輕，安全性較高，整個手術(shù)過程分離、止血比較徹底，再加上腔鏡的放大作用，手術(shù)視野顯露相對清晰便于手術(shù)操作，手術(shù)整個時間比較短，術(shù)中出血較少。由于創(chuàng)傷性較小術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)較快，并且應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物的患者也較少，特別是切口較小，發(fā)生的感染的機會也比較小，術(shù)后相關(guān)的并發(fā)癥例如切口的感染、膽汁的漏出、膽道的損傷、膽總管結(jié)石比較少［17－19］。OC治療采用經(jīng)右腹直肌或右肋緣下切口，切口較大，對患者的創(chuàng)傷打擊較大，肌肉損傷較為嚴重，并且手術(shù)時間較長，術(shù)中出血相對多些且手術(shù)視野顯示有一定的困難。術(shù)后患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物較多，胃腸功能恢復(fù)相對較慢。傷口易出現(xiàn)脂肪化且發(fā)生感染，術(shù)后并發(fā)癥相對多一些［20］。LC治療效果要明顯優(yōu)于OC治療，值得在臨床推廣腹腔鏡治療。

急性壞疽性膽囊炎的早期診斷有一定困難，但是一旦病情發(fā)展，致死致殘率相對升高，故需要早期及時對急性壞疽性膽囊炎結(jié)合相關(guān)的危險因素進行診斷，然后采取及時有效的治療方式。采用腹腔鏡的治療，患者術(shù)后恢復(fù)快、痛苦小，臨床療效比較好。

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