陳華偉，蔡延祿，陳萬安（廣東省汕頭市澄海區(qū)人民醫(yī)院骨科，廣東 汕頭 515800）

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是一種常見的肩部運動損傷，占肩部損傷的10%[1]。筆者自2006年1月～2010年12月，應(yīng)用鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨遠(yuǎn)端骨折57例，療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組57例，男44例，女13例，年齡19～67歲，平均41歲。右側(cè)39例，左側(cè)18例；車禍31例，摔傷16例，其他運動損傷10例；其中肩鎖關(guān)節(jié)脫位26例，鎖骨遠(yuǎn)端骨折31例；均為閉合性骨折，受傷到手術(shù)平均時間3 d。

1.2 手術(shù)方法：采用臂叢神經(jīng)麻醉，仰臥位，患肩墊高30°，頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，沿鎖骨遠(yuǎn)側(cè)段至肩峰外側(cè)作橫弧形切口，切開顯露鎖骨遠(yuǎn)段骨折端，切開肩鎖關(guān)節(jié)囊，顯露肩鎖關(guān)節(jié)、肩峰、喙突，清除關(guān)節(jié)內(nèi)血痂及關(guān)節(jié)軟骨碎片，將鎖骨鉤鋼板的鉤垂直刺入肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)并插進(jìn)肩峰下，鋼板置于鎖骨上，將鎖骨斷端或脫位的鎖骨遠(yuǎn)端向下壓，同時可利用鋼板下壓鎖骨，使骨折或脫位復(fù)位。鎖骨遠(yuǎn)端平肩峰，分別鉆孔擰入螺釘，鎖骨鉆孔時，在鎖骨下方用骨膜剝離子加以保護(hù)，防止鉆頭對鎖骨下血管、神經(jīng)的損傷，若骨折端有碎骨塊，可用螺釘或鋼絲固定，螺釘固定時應(yīng)避開鋼板螺釘位，4-0可吸收線修補斷裂的肩鎖韌帶和關(guān)節(jié)囊。

2 結(jié)果

本組隨訪6～36個月，根據(jù)Lazzcano標(biāo)準(zhǔn)評定患者術(shù)后的功能，均達(dá)到優(yōu)。所有病例切口Ⅰ期甲級愈合，術(shù)后無感染，無神經(jīng)、血管損傷，無內(nèi)固定物松動或斷裂，無再次脫位，無骨折不愈合或畸形愈合等現(xiàn)象。術(shù)后復(fù)查X線片均顯示骨折或脫位固定復(fù)位良好，能恢復(fù)正常的日常工作。

3 討論

肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性靠關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶、喙鎖韌帶、三角肌及斜方肌的腱性附著部位的維持。鎖骨骨折或肩鎖關(guān)節(jié)脫位內(nèi)固定的目的在于解剖復(fù)位，固定牢固，以達(dá)到恢復(fù)鎖骨及肩鎖關(guān)節(jié)的正常形態(tài)和功能，以其早期肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉。

鎖骨遠(yuǎn)端骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位常伴有喙鎖韌帶及肩鎖韌帶的斷裂，造成鎖骨遠(yuǎn)端向上、向后移位。此類骨折閉合復(fù)位無法獲得滿意對位，或復(fù)位后無法用外固定維持確實對位，從而導(dǎo)致復(fù)位不良或再次脫位，往往需要手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定。以往此類手術(shù)治療常用克氏針或加鋼絲固定及張力帶鋼絲固定。這種內(nèi)固定克氏針經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)固定，限制了肩鎖關(guān)節(jié)的微動，常引起肩鎖關(guān)節(jié)僵硬；由于肩鎖關(guān)節(jié)受到較強的應(yīng)力作用，克氏針易松動、滑脫[2-3]；針眼外露感染；肩關(guān)節(jié)活動時針端刺激疼痛；克氏針強度難以達(dá)到鎖骨內(nèi)固定的生物力學(xué)要求，易出現(xiàn)折彎、折斷。這些缺點都容易造成內(nèi)固定失敗，且去除內(nèi)固定后常發(fā)生再次脫位。

鎖骨鉤鋼板完全按鎖骨遠(yuǎn)端及肩峰結(jié)構(gòu)設(shè)計，符合肩鎖關(guān)節(jié)的解剖特點和生物力學(xué)特點，分為左、右兩種鋼板，板鉤從肩鎖關(guān)節(jié)下方通過置于肩峰下，與鎖骨遠(yuǎn)端的鋼板固定形成杠桿作用，在鎖骨遠(yuǎn)端產(chǎn)生持續(xù)而穩(wěn)定的壓力。這樣為喙鎖韌帶、肩鎖韌帶及周圍軟組織愈合提供了一個穩(wěn)定無張力的環(huán)境，為今后軟組織的愈合提供條件，同時也有效防止肩鎖關(guān)節(jié)再次脫位。因解剖原因，喙鎖韌帶斷裂后難以修復(fù)，喙鎖韌帶短，斷裂后與周圍組織界限不清，分離困難，且有可能加重副損傷，而且實際操作中也難以對韌帶進(jìn)行滿意的縫合修補，則認(rèn)為不必作勉強的修復(fù)。有文獻(xiàn)報道，對鎖骨遠(yuǎn)端骨折或肩鎖關(guān)節(jié)脫位，不需做喙鎖韌帶修補[4-5]。骨折或脫位整復(fù)和足夠的時間固定后，韌帶自然對合靠近瘢痕修復(fù)。而采用闊筋膜移植修復(fù)喙鎖韌帶，移植的腱性組織會因時間的推延而出現(xiàn)退變、松弛，失去固定作用[6]。我們只修復(fù)肩鎖韌帶，肩鎖韌帶無需作另外顯露，復(fù)位固定后斷端靠近，縫合修復(fù)較方便，同時將斜方肌和三角肌的邊緣縫合修復(fù)，加強肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，內(nèi)固定物取出后無發(fā)生肩鎖關(guān)節(jié)再脫位現(xiàn)象。

正常肩鎖關(guān)節(jié)有20°的活動，鎖骨鉤鋼板的鉤端扁平光滑與肩峰無作固定，當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展上舉時，允許被固定的關(guān)節(jié)有一定的微動，符合肩關(guān)節(jié)微動特性，使患者早期的關(guān)節(jié)活動可達(dá)到正常范圍，避免由于長時間的固定造成關(guān)節(jié)的廢用。鉤端與肩峰之間的微動有時可造成相互摩擦、撞擊，引起肩部疼痛。有學(xué)者報道鎖骨鉤鋼板固定肩部疼痛發(fā)生率達(dá)25.5%[7]。

有關(guān)手術(shù)時機(jī)問題。手術(shù)時間延遲不但會給骨折及關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位帶來困難，同時喙鎖韌帶和肩鎖韌帶、肩鎖關(guān)節(jié)囊也形成一定的瘢痕，對術(shù)中韌帶的修補和術(shù)后斷端的瘢痕愈合帶來嚴(yán)重的影響降低了愈合結(jié)合力，增加術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)再脫位的風(fēng)險。所以，肩鎖關(guān)節(jié)脫位或鎖骨外端骨折應(yīng)盡早手術(shù)，以免影響療效。

[1]姜曉琪,陳文均,夏 軍,等.喙肩韌帶移位加LCP鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨遠(yuǎn)端骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2009,24(10):894.

[2]陳長龍,鄭容生.鎖骨內(nèi)固定松動滑脫24例分析[J].中國骨傷,1998,11(1):67.

[3]黃球華.鎖骨骨折髓內(nèi)圓針滑脫的原因及預(yù)防[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,1996,11(1):29.

[4]王 輝,王曉丹.骨穿針微型支架外固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,1995,3(1):170.

[5]田慧中,陳環(huán)球,王 彪,等.鋼絲固定治療肩鎖關(guān)節(jié)骨折脫位合并喙鎖韌帶撕裂[J].解剖與臨床雜志,2003,8(1):41.

[6]赫明堂,宋樹均,刁慶勛,等.生物聚酯人工韌帶重建喙鎖韌帶術(shù)[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2001,16(5):384.

[7]朱義用,汪建良,許科峰,等.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折的肩痛原因分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2007,9(7):692.